Der gereizte Darm Herausforderung in der niedergelassenen Praxis

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Elke Sommer
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1 Der gereizte Darm Herausforderung in der niedergelassenen Praxis Dr. Alexis Freitas Facharzt für Chirurgie Europäischer Facharzt für Coloproktologie OA im Krankenhaus Göttlicher Heiland Belegarzt in der Wiener Privatklinik

2 Ablauf Divertikulose Divertikelblutung Divertikulitis Reizdarm Small intestinal bacterial overgrowth Operative Therapien der komplizierten Divertikulose Video Diskussion

4 Divertikulose Definition: Ausstülpungen der Darmwand Echte Divertikel: alle Wandschichten (z. B. Meckelsches Divertikel) Falsche Divertikel: Prolaps der Schleimhaut durch Muskellücken Praedilektionsort: Gefäßeintrittsstellen

5 Aetiologie Alter Ernährung (Ballaststoffe) Adipositas Körperliche Inaktivität Geschlecht (w>m) Alkohol? Genetische Disposition?

6 Pathogenense? Störung der Darmmotilität (Druck)? Neuropathien des Darmes? Myopathien des Darmes Histologie: Reduktion der Nervenzellen und Reduktion der Pacemaker-Zellen Fibrose und Hypertrophie der glatten Muskulatur

7 Divertikulose Inzidenz: Altersabhängig <10% bei <40-jährigen 30% bei 50-jährigen 50% bei 70-jährigen 66% bei 85-jährigen.bekommen im Laufe Ihres Lebens die Diagnose Divertikulose gestellt! meist asymptomatisch!

8 Divertikulose Diagnostik: Coloskopie Darm- Sonografie Irrigoskopie CT- Colonografie Lokalisation: Vorwiegend C. sigmoideum C. descendens Seltener rechtes Colon

9 Divertikulose Verlauf: In bis zu 75% asymptomatisch In bis zu 25% symptomatisch 80% unkompliziert 20% kompliziert Blutung Akute Divertikulitis Abszess/ Fistel Perforation Chronische Divertikultis Stenose/ Fistel

10 Divertikelblutung

11 Divertikelblutung Anamnese Klinik Diagnose Labor Endoskopie Röntgen Computertomografie Sonografie

12 Divertikelblutung 5-10% aller Divertikelpatienten Eher bei älteren Patienten Therapie: Sisitiert meist spontan (Nahrungskarenz, Antibiose, Spasmolytika) Endoskopische Therapie Angiografie mit Embolisation Barium- Irrigoskopie (obsolet) Operative Therapie

13 Divertikulitis

14 Divertikulitis Klassifikation Nach Hinchey Stadium I: lokaler perikolischer Abszess Stadium II: gedeckte Perforation mit Abszess Stadium III: eitrige Peritonitis bei freier Perforation Stadium IV: stuhlige Peritonitis bei freier Perforation

15 Divertikulitis Klassifikation Nach Hansen-Stock Stadium 0: blande Divertikulose Stadium I: akut unkompliziert Stadium II: akut kompliziert IIa: Peridivertikulitis IIb: gedeckte Perforation IIc: freie Perforation Stadium III: chronisch rezidivierend

16 Akute Divertikulitis Anamnese und Klinik Akute abdominelle Beschwerden Meist linker Unterbauch Druckschmerz, Loslaßschmerz, Abwehrspannung Fieber Diarrhoe/ Obstipation

17 Akute Divertikulitis Diagnostik Labor Leukozyten CRP Radiologie Computertomografie Endoskopie Coloskopie

18 Akute Divertikulitis Therapie: Milder Verlauf Tee, Suppe, Joghurt Antibiose Keine Ballaststoffe Schwerer Verlauf Orale Nahrungskarenz Parenterale Flüssigkeitszufuhr und Ernährung Systemische Antibiose i.v. Bei Abszessen ggf. Drainage Bei Peritonitis Notfall- OP

19 Chronische Divertikulitis Anamnese/ Klinik Rez. linksseitiger UB-Schmerz Diarrhoe, Meteorismus Geringer Druckschmerz Endoskopie teils segmentale Entzündung Labor: CRP und Leukozyten oft normal Komplikationen Stenosen, Fisteln

20 Divertikulitis Rezidivprophylaxe: Körperliche Aktivität Ballaststoffreiche Ernährung Lokale Antibiotika (Rifaximin) 5-ASA Präparate (Mesalazin) Probiotika Vermeidung von Körnern, Nüssen, Mais?

21 Reizdarm/ Irritable Bowel Syndrom Symptome Abdominelle Schmerzen Meteorismus Unregelmäßige Stuhlgewohnheiten Obstipation oder Diarrhoe Differentialdiagnose Lactoseunverträglichkeit? Fructoseunverträglichkeit? Glutenunverträglichkeit? Dünndarmfehlbesiedelung?

22 Reizdarm Rom-II-Konsensus-Kriterien: Symptome über insgesamt 12 Wochen in 12 Monaten Schmerz- Linderung durch Stuhlgang Schmerzbeginn assoziiert mit Änderung der Stuhlhäufigkeit Schmerzbeginn assoziiert mit Änderung der Stuhlkonsistenz

23 Reizdarm Ausschluss anderer Pathologien Coloskopie Gastroskopie (mit Duodenalbopsie!) Abdomen- Sonografie Labor H2- Atemtest

24 Reizdarm Therapie Diätberatung Ballaststoffe Psychotherapie Bei Dünndarmfehlbesiedelung Rifaximin

25 Small intestinal bowell overgrowth (SIBO) Definition: Aborme bakterielle Proliferation im Dünndarm Und/ oder Proliferation von Anaerobiern

26 Small intestinal bowell overgrowth (SIBO) Proximaler Dünndarm Unter Normalbedingungen steril (saures Milieu/ Peristaltik/ Immunglobuline) Störung durch: Reduzierte Peristaltik, Stenosen, Divertikel Resultat: Steatorrhoe (Gallestoffwechsel) Meteorismus, Gewichtsverlust

27 Small intestinal bowell overgrowth (SIBO) Oder aber U.a. Magensäure- Suppression Symptome: Abdominelle Schmerzen Meteorismus Steathorrhoe Gewichtsverlust Anaemie

28 Small intestinal bowell overgrowth (SIBO) Diagnostik: Nachweis einer Fehlbesiedelung durch H2-Atemtest (Glukose) Endoskopische Aspiration Therapie: Chirurgisch bei morphologischem Substrat Stenosen Divertikel

29 Small intestinal bowell overgrowth (SIBO) Therapie: z. B. Rifaximin, Amoxicillin, Metronidazol, Ciprofloxacin Besserung bei regelmäßiger PPI Einnahme in 87% Besserung bei Reizdarm in 91%

30 Rifaximin Minimale Absorbtion über den Gastrointestinaltrakt Damit keine systemische Wirkung Breite Wirkung gegenüber intestinalen pathogenen Bakterien Gram- positiv und Gram- negativ

31 Rifaximin Dosierung 2x 400mg pro Tag über 7-10 Tage Bei fehlender Besserung zyklische Therapie über 7 Tage, dann 3 Wochen Pause über 3 Monate

32 Operative Therapie bei Divertikulitis/Divertikulose Im Notfall Bei nicht drainierbaren Abszessen Bei freier Perforation Elektiv Stenosen Fisteln Nach zweitem Schub?

33 Operative Therapie Im Notfall Operation nach Hartmann Nur mehr bei ausgedehnter Peritonitis Bei instabilen Patienten Hohes Risiko für permanentes Stoma Elektiv- mit primärer Anastomose Single Incision Laparoscopic Surgery Konventionelle Laparoskopie Laparotomie

34 Operative Therapie Elektiv Entscheidend sind Alter Konstitution Frequenz der Schübe schwere der Schübe Die Anzahl der Schübe stellt keine Indikation mehr dar! Bei Stenosen oder Fisteln

35 Single Incision Laparoscopic Surgery kaum sichtbare Narben!

36 Laparoskopische Chirurgie Video

37 Laparoskopische Verfahren Geringes Zugangstrauma Besserer Überblick für den Operateur Geringere postoperative Schmerzen Weniger Wundkomplikationen Frühere Mobilisation Früherer Kostaufbau Kürzerer Spitalsaufenthalt Weniger Narbenhernien Kosmetisch besseres Ergebnis

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