Die komplizierte Sigmadivertikulitis:

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Ursula Gerstle
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1 Die komplizierte Sigmadivertikulitis: Konzept der Notfallchirurgie A. Scheiwiller

2 Einteilung Hansen und Stock 0 Divertikulose I akute unkomplizierte Divertikulitis II akute komplizierte Divertikulitis II a Peridivertiklulitis II b gedeckte Perforation / Abszess II c frei Perforation III chronisch rezidivierende Divertikulitis

3 Komplizierte Divertikulitis Oertli et al 1993

4 Komplizierte Divertikulitis Stenose Fistelbildung colo-vesical colo-vaginal chronische Komplikationen colo-cutan immer Operationsindikation

5 Einteilung Mannheim Peritonitis Index Risk factor Score Alter > 50 Jahre 5 Frau 5 Organversagen 7 Malignom 4 Präop. Dauer der Peritonitis > 24 h 4 Ursprung nicht Kolon 4 Generalisierte Peritonitis 6 Exudat klar 0 eitrig 6 kotig 12

6 Hinchey Klassifikation

7 Diverticulitis perforata Hansen und Stock IIc Hinchey 3 und 4 hohe Letalität (bis 20 %) hohe Morbidität (bis 60 %) Bielecki et al., Large bowel perforation: morbidity and mortality Tech Coloproctol 2002

8 Notfalloperation 2-zeitiges Vorgehen = Diskontinuitätsresektion n. Hartmann

9 Probleme des Hartmanns Hohe Komplikationsrate anlässlich der Kontinuitäts-Wiederherstellung Anastomoseninsuffizienz 2-21% ( Ø 7 %) Major Complications 5-25% 20 50% der Stomas werden nie rückverlagert Vasilis et al., Ann Surg Lebensqualität, soziale Folgen

10 Primäre Anastomose vs Hartmann Primary Anastomosis or Hartmann s Procedure for Patients with Diverticular Peritonitis? A systematic Review L. Salem, D. Flum Dis Colon Rectum Studien ( ) Englisch-sprachige Literatur Notfallmässige Eingriffe wegen perforierter Divertikulitis mit generalisierter Peritonitis Hartmann n = 1 051, PA n = 569

11 Primäre Anastomose vs Hartmann Salem und Flum, Dis Colon Rectum 2004 % HP HR HP + HR PA Letalität Wundinfekt Stomakomp./ Anast. Insuff (14.7) 13.9 Morbidität und Letalität sind nach primärer Anastomose nicht höher Primäre Anastomose ist eine sichere Alternative

12 Primäre Anastomose vs Hartmann Salem und Flum, Dis Colon Rectum 2004 % HP HR HP + HR PA Letalität Wundinfekt Stomakomp./ Anast. Insuff retrospektiv hoher selection bias (14.7) 13.9 schwierig vergleichbar Morbidität und Letalität sind nach primärer Anastomose nicht höher Primäre Anastomose ist eine sichere Alternative

13 Emergency Left Colon Resection for Acute Perforation. Primary Anastomosis or Hartmann s Procedure? A case-matched Control Study St. Breitenstein et al. World J Surg konsek. Pat. mit prim. Anastomose und Schutzileostomie (PAS) gematched mit 30 Hartmann (HP) PAS Hinchey 3 gematched mit prim. Anastomose (PA) , n = 110 Radiolog. bestätigte Perforation Verfahrenswahl beim operierenden Chirurgen Keine routinemässige intraoperative Kolonlavage

14 HP (n=30) PAS (n=30) P Value Alter (Jahre) 65 ± ± Geschl ( / ) 12/18 10/ BMI ( kg/m 2 ) 25.7 ± ± ASA I 2 0 II 6 8 III IV 10 8 Hinchey MPI 23 (6-34) 21 (9-32) 0.17 APACHE II 12 (2-28) 13 (1-23) 0.65 Anz Pat/ Institut 24/6 8/22 <0.001 Demographie Hartmann vs prim. Anastomose und Schutzileostomie

15 1. Operation HP (n=30) PAS (n=30) P Value Pat mit Kompl. 18 Komplikationsgrade: (60%) 17 (56%) 1 Grad III 6 (20%) I 8 (26%) Selbstlimitierend 0.83 Grad IV 3 (10%) II 2 (6%) 0.83 konservativ behandelt Grad V 5 (17%) 3 (10%) 0.83 IIIa behandelt unter lokaler Anästhesie OP Zeit (Min) 170 ± ± 79 <0.001 IIIb Narkose Blutverlust (ml) 400 ± ± Hospit (Tage) 19 IVa 23 IPS-bedürftig 0.32 mit Ein-Organversagen IVb Multiorganversagen V Tod Resultate Hartmann vs prim. Anastomose und Schutzileostomie

16 1. Operation 2. Operation HP (n=30) PAS (n=30) P Value Pat mit Kompl. 18 (60%) 17 (56%) 1 Grad III 6 (20%) 8 (26%) 0.83 Grad IV 3 (10%) 2 (6%) 0.83 Grad V 5 (17%) 3 (10%) 0.83 OP Zeit (Min) 170 ± ± 79 <0.001 Blutverlust (ml) 400 ± ± Hospit (Tage) Stomarückverl 15 (50%) 26 (96%) Zeit bis Rückver Pat mit Kompl 10 (66%) 6 (23%) 0.02 Grad III 2 (14%) 1 (4%) 0.02 Grad IV 3 (20%) 1 (4%) 0.02 Grad V 0 0 OP-Zeit (Min) 240 ± ± Blutverlust (ml) 400 ± ± Hospit (Tage) Resultate Hartmann vs prim. Anastomose und Schutzileostomie

17 1. Operation PA (n=17) PAS (n=17) P Value Pat mit Kompl. 9 (60%) 7 (41%) 0.45 Grad III Grad IV Grad V OP Zeit (Min) 170 ± ± Blutverlust (ml) 700 ± ± Hospit (Tage) Op Zeit bis Rückver 56 ± 53 Grad IIIb 1 Grad IVb 1 Grad V 0 Beide OP OP-Zeit (Min) 170 ± ± Blutverlust (ml) 700 ± ± Hospit (Tage) <0.001 Resultate prim. Anastomose mit und ohne Schutzileostomie (Hinchey 3)

18 On table-lavage des Kolons? Darmpräparation vor elektiven Kolonresektionen nutzlos Bei der prim. Anastomose im Notfallsetting kontrovers Vergleichende Studien inexistent Review-Arbeit: bessere Resultate mit Lavage Das belassen einer Stuhlsäule im Kolon bei Anlegen einer Schutzileostomie unlogisch Die besten Resultate in kürzlich publizierten Studien zu prim. Anastomose mit Ileostomie vs andere Verfahren ohne Lavage Zürcher Studie: PA 9/17 (53%) PAS 6/17 (35%) 3/4 Fällen mit Anastomoseninsuffizienz nach Lavage

19 Prim. Anastomose vs Hartmann Bei der akuten linksseitigen Kolonperforation ist die primäre Anastomose mit Schutzileostomie dem Hartmann-Verfahren überlegen (sogar bei generalisierter Peritonitis Hinchey 3 + 4) Komplikationsraten nach Resektion gleich Ileostomie öfter rückverlagert weniger Komplikationen weniger schwere Komplikationen kürzere Hospitalisation Bei Hinchey 3 scheint die Schutzileostomie unnötig S. Breitenstein et al., World J Surg 2007

20 1:1 anwendbar? Prim. Anastomose vs Hartmann Bei der akuten linksseitigen Kolonperforation ist die primäre Anastomose mit Schutzileostomie dem Hartmann-Verfahren überlegen (sogar bei generalisierter Peritonitis Hinchey 3 + 4) Erfahrung des Operateurs Komplikationsraten nach Resektion gleich OP-Methode Ileostomie öfter rückverlagert weniger Komplikationen weniger schwere Komplikationen kürzere Hospitalisation Komorbiditäten Allg. Zustand Bei Hinchey 3 scheint die Schutzileostomie unnötig S. Breitenstein et al., World J Surg 2007

21 Braucht es Resektion?

22 Prospektive Multicenter Studie N = 100 Perforierte Divertikulitis mit generalisierter Peritonitis 62.5 Jahre (range 39-94) m:f = 2:1 8 Patienten mit Hinchey 4 Konversion zum offenen 92 Patienten mit laparoskopischer Lavage Hartmann

23 Prospektive Multicenter Studie N = 100 Perforierte Divertikulitis mit generalisierter Peritonitis 62.5 Jahre (range 39-94) m:f = 2:1 8 Patienten mit Hinchey 4 Konversion zum offenen 92 Patienten mit laparoskopischer Lavage Hartmann

24 Medizinische Komplikationen 4 % 3 Pneumonien 1 Myocardinfarkt 1 Lungenembolie Prospektive Multicenter Studie N = Patienten mit Abszess im kleinen Becken 1 radiologisch drainiert 1 Hartmann Perforierte Divertikulitis mit generalisierter Peritonitis 62.5 Jahre (range 39-94) m:f = 2:1 Postop. Letalität 3 % 2 Multiorganversagen 8 Patienten mit Hinchey 4 Konversion zum offenen 92 Patienten mit laparoskopischer Lavage Hartmann 1 Lungenembolie Follow up 36 Monate (12 84): 2 Pat. mit akuter Divertikulitis Keine Reintervention

25 Medizinische Komplikationen 4 % Prospektive Multicenter Studie N = Pneumonien Schlussfolgerung 1 Myocardinfarkt 1 Lungenembolie der Autoren: Laparoskop. 2 Patienten Management mit Abszess vertretbare im kleinen Alternat. Becken für gen. Peritonitis Hinchey Perforierte Divertikulitis mit generalisierter Peritonitis 1 radiologisch drainiert Niedrige Letalität 1 Hartmann trotz Patientenkomorbidität und schwerer Erkrankung 62.5 Jahre (range 39-94) m:f = 2:1 Benefit Postop. bzgl Stomavermeidung Letalität 3 % und niedriger Wundinfektraten 8 Patienten mit Hinchey 4 Konversion zum offenen Hartmann 92 Patienten mit laparoskopischer Lavage 2 Multiorganversagen Folgende elektive 1 Lungenembolie Resektion wahrscheinlich unnötig, wenige Rehospitalisationen Follow up 36 Monate (12 84): 2 Pat. mit akuter Divertikulitis Keine Reintervention

26 Laparoscopic peritoneal lavage

27 Laparoscopic peritoneal lavage Zeitoum G et al., BJS 2000 Multicenter, randomized clinical trial of primary versus secondary sigmoid resection in generalized peritonitis complicating sigmoid diverticulitis Primäre Anastomose vs Naht, Lavage, Stoma Französische Multicenter Studie , n = 105 Primäre Anastomose überlegen da weniger postop Peritonitis weniger Reoperationen kürzere Hospitalisation

28 Take home message Falls möglich Operation mit primärer Anastomose auch bei generalisierter Peritonitis Komorbiditäten, Zustand des Patienten und chirurgische Erfahrung in Entscheid miteinbeziehen Laparoskopische und/oder nicht-resezierende Vorgehensweisen könnten auch bei Perforation zunehmend an Bedeutung gewinnen

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