Divertikulose, Divertikulitis und ihre Komplikationen: elektive Operationsindikation aus chirurgischer Sicht

Transkript

1 Divertikulose, Divertikulitis und ihre Komplikationen: elektive Operationsindikation aus chirurgischer Sicht Dr. med. Urs Diener Chefarzt Chirurgie Wolhusen

2 Divertikulose Divertikulitis

3 In letzter Zeit wird die momentan geltende Vorgehensweise bei der "Volkskrankheit" Divertikulitis kritisch hinterfragt hinsichtlich: grundsätzlicher Indikation zur OP Zeitpunkt der Operation idealer Zugang (offen vs. laparoskopisch) Art der Versorgung (einzeitig vs. mehrzeitig)

4 Komplikationen einer oder mehrfacher Divertikulitisschübe Wandphlegmone gedeckte Perforation Intraabdomineller Abszess Freie Perforation mit eitriger/kotiger Peritonitis Stenosen, Verwachsungen Ausbildung von Fisteln Blutung (häufig bei älteren Patienten mit Sigmadivertikeln)

5 Radiologische Sicht

6 Gastroenterologische Sicht

7 Chirurgische Sicht

8 Sigmaresektion mit Primäranastomose Diskontinuitätsresektion nach Hartmann temporäres Stoma in 60% definitiv

9 elektive Operation an allen drei Kliniken des LUKS wird die elektive Kolonchirurgie für benigne Leiden routinemässig laparoskopisch durchgeführt. USA ; n ,7% laparoskopisch, U Güller, Arch Surg Nov;138(11): was heisst Operation und wie wird diese durchgeführt

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16 elektive Operation Konzept der Fast Track Chirurgie mit Ziel: minimieren der perioperativen Homöostasestörungen: kein orthogrades Abführen, 2 PC präop. Operation Frühmobilisation und sofortiger Kostaufbau 4 bis 10 Tage Hospiatlisation 6 Wochen meiden von schweren Lasten, Arbeitsausfall 2-3 Wochen Büro, 6-8 Wochen Baustelle, 2 Wochen für Hausarzt; empirisch (erste Zuweisung erfolgte 2 Wochen postop!)

17 relevante OP-Komplikationen/Folgen früh Anastomoseninsuffizienz Wundheilungsstörungen/-infektionen spät Narbenhernie Bridenileus erneute Divertikulitis nach Resektion 2-9%

18 Practice Parameters für Sigmoid Divertikulitis 1995 unkompliziert Diät/Antibiotika kompliziert Hinchey II Hinchey III Hinchey IV Drainage Hartmann Hartmann Am. Soc. Colorect. Surg. Ds Colon Rectum 1995

19 Stadien nach Hinchey (Adv Surg 1978) Stadium I: Stadium II: Stadium III: Stadium IV: perikolischer Abszess abgekapselter Abszess im Unterbauch,Retroperitoneum oder kleinem Becken freie Perforation mit generalisierter, eitriger Peritonitits freie Perforation mit generalisierter, kotiger Peritonitis

20 Practice Parameters für Sigmoid Divertikulitis 1995 unkompliziert Diät/Antibiotika kompliziert Hinchey II Hinchey III Hinchey IV Drainage Hartmann Hartmann Am. Soc. Colorect. Surg. Ds Colon Rectum 1995

21 Practice Parameters für Sigmoid Divertikulitis unkompliziert Diät/Antibiotika Diät/Antibiotika Diät/Antibiotika kompliziert Hinchey II Drainage Drainage Drainage Hinchey III Hartmann Hartmann Sigmaresektion Hinchey IV Hartmann Hartmann Sigmaresektion Am. Soc. Colorect. Surg. Ds Colon Rectum 1995/2000/2006

22 Practice Parameters für Sigmoid Divertikulitis unkompliziert 2006 akut Diät/Antibiotika und dann? kompliziert Hinchey II Drainage? Hinchey III Sigmaresektion Hinchey IV Sigmaresektion Am. Soc. Colorect. Surg. Ds Colon Rectum 1995/2000/2006

23 Stadien nach Siewert (Chirurg 1995) Akute Divertikulitis Lokalisierte Divertikelkrankheit Akute phlegmonöse Divertikulitis Komplizierte Divertikulitis Stadium I: extraperitoneale, auf das Mesokolon beschränkte Perforation/Penetration Stadium II: abgekapselter Abszess, das Mesokolon überschreitend Stadium III: generalisierte eitrige/kotige Peritonitis

24 CT-Befundeinteilung nach Ambrosetti mild divertikulitis: lokalisierte Wandverdickung >5mm perifokale Fettinflammation severe divertikulitis: selbes plus eines der folgenden Kriterien: Abszess extraluminale Luft extraluminales Kontrast

25 Stadien nach Hansen und Stock (Langenbecks Arch Surg 1999) Stadium 0: Divertikulose Stadium I: unkomplizierte Divertikulitis Stadium II: akute, komplizierte Divertikulitis (oft OP- Indikation) IIa: Peridivertikulitis, phlegmonöse Divertikulitis IIb: abszedierende, gedeckt perforierte Divertikulitis IIc: frei perforierte Divertikulitis Stadium III: chronisch rezidivierende Divertikulitis (OP-Indikation) Ist eine CT-morphologische Einteilung (Stadium I + III: auch koloskopisch und anamnestisch) eine präoperative Einteilung in Risikogruppen und damit eine Therapieentscheidung möglich

26 Operationsindikationen bei Divertikulitis gemäss Stadien Hansen und Stock Stadium IIa/IIb: nach dem 1. Schub im entzündungsfreien Intervall 6-8 Wochen nach antibiotischer Anbehandlung oder bei Schmerzpersistenz bzw. Infektexezerbation frühelektiv (7-10 Tage nach antibiotischer Anbehandlung) Stadium IIc: freie Perforation (Notfall-OP!) Stadium III: rezidivierende Schübe

27 Elective Surgery for Acute Diverticulitis ASCRS 2006 The decision to recommend elective sigmoid colectomy after recovery from acute diverticulitis should be made on a case-by-case basis. Level of Evidence: III; Grade of Recommendation: B After successful medical treatment of an episode of acute diverticulitis, careful judgment is required concerning whether to proceed with subsequent elective colon resection. The decision to recommend surgery should be influenced by the age and medical condition of the patient, the frequency and severity of the attack(s), and whether there are persistent symptoms after the acute episode. Most patients who present with complicated diverticulitis do so at the time of their first attack, therefore, a policy of elective colon resection after recovery from uncomplicated acute diverticulitis might not decrease the likelihood of later emergency surgery or overall mortality. Therefore, the number of attacks of uncomplicated diverticulitis is not necessarily an overriding factor in defining the appropriateness of surgery. As noted earlier, CT graded severity of a first attack is a predictor of an adverse natural history and may be helpful in determining the need for surgery. Inability to exclude carcinoma is another appropriate indication for colectomy. Evidence lll. Well-designed, quasi-experimental studies, such as nonrandomized, controlled, single-group, preoperative-postoperative comparison, cohort, time, or matchedcase-controlseries There is no clear consensus regarding whether younger patients (younger than aged 50 years) treated for diverticulitis are at increased risk of complications or recurrent attacks. Nevertheless, because of their longer life span, younger patients will have a higher cumulative risk for recurrent diverticulitis, even if the virulence of their disease is no different than that of older patients. Elective colon resection should typically be advised if an episode of complicated diverticulitis is treated nonoperatively. Level of Evidence: III; Grade of Recommendation: B After percutaneous drainage of a diverticular abscess, a later colectomy usually should be planned, because 41 percent of patients will otherwise develop severe recurrent sepsis. The safety of expectant management alone in this scenario remains suspect, although nonoperative management has been suggested. The resection should be carried proximally to compliant bowel and extend distally to the upper rectum. Level of Evidence: III; Grade of Recommendation: B It is usually sufficient to remove only the most severely affected segment; however, the proximal margin of resection should be in an area of pliable colon without hypertrophy or inflammation. Not all of the diverticula-bearing colon must be removed. Usually a sigmoid colectomy will suffice; however, occasionally the proximal resection margin must extend well into the descending colon or to the left transverse colon. Distally, the margin of resection should be where the taenia coli splay out onto the upper rectum. After sigmoid colectomy for diverticulitis, an important predictor of recurrent diverticulitis is a colosigmoid rather than a colorectal anastomosis. When a colectomy for diverticular disease is performed, a laparoscopic approach is appropriate in selected patients. Level of Evidence: III; Grade of Recommendation: A Laparoscopic colectomy may have advantages over open laparotomy, including less pain, smaller scar, and shorter recovery. There is no increase in early or late complications. Cost and outcome are comparable to open resection. Laparoscopic surgery is acceptable in the elderly and seems to be safe in selected patients with complicated disease. Recomandation B. Evidenceof Type II, III, or IV and generallyconsistentfindings Am. Soc. Colorect. Surg. Ds Colon Rectum 2006

28 Divertikulitis management in Washington state Natürlicher Verlauf Retrospective Kohortenstudie, Beobachtungszeit 0-16 Jahre, 25 % mindestens 8.5 Jahre follow up Anaya DA, Arch Surg 2005; 140:681-5

29 Natürlicher Verlauf Divertikulitis management in Washington state Retrospective Kohortenstudie, Beobachtungszeit 0-16 Jahre, 25 % mindestens 8.5 Jahre follow up Operierte Patienten = :25058=30.1% NF OP bei Rezidiv 692:20136= 3.5% 692:3828=18%. NF OP erster Schub 4922:25058 = 19.6% NF OP gesammt = :25058=22.4% Anaya DA, Arch Surg 2005; 140:681-5

30 Natürlicher Verlauf Divertikulitis management in Washington state Retrospective Kohortenstudie, Beobachtungszeit 0-16 Jahre, 25 % mindestens 8.5 Jahre follow up?? Anaya DA, Arch Surg 2005; 140:681-5

31 Natürlicher Verlauf Retrospektive Analyse von 996 Divertikulitis Patienten zwischen , 13 Jahre Divertikulitis N=996 30% 47% komplizierte 20% komplizierte davon davon Divertikulitis davon Divertikulitis nach N=330 unkomplizierten Schüben 18% davon 53% davon N=150 Primär komplizierte Divertikulitis N=180 80% davon > 2 vorgängige Schübe N=35 35:996 = 3.5% 1-2 vorgängige Schübe N= :996=11.5% Chapman J., Ann Surg 2006; 243:6

32 Incidence and risk factors of recurrence after surgery für pathology-proven Divertikulitis Retrospektive Analyse von 183 operierten Patienten, mean follow up 7.5 Jahre Anderweg C, World J Surg 2008; Mar 12

33 Schlussfolgerungen Case by case Beurteilung; die Datenlage erlaubt keine steifen Patientenpfade Die komplizierte Divertikulitis kommt eher mit dem ersten bzw. den ersten Schüben Der Leidensdruck kommt mit jedem weiteren Schub OP vermindert nicht Mortalität aber verbessert oft Lebensqualität ReRezidive sind häufig Prospektive Daten im Zeitalter vor allem auch hinsichtlich der Laparoskopie nötig

34 Indikation zur OP Zeitpunkt der Operation: à froid idealer Zugang ist laparoskopisch Art der Versorgung einzeitig

35 meine elektiven Operationsindikationen in Anlehnung an die Guidlines der ASCRS 2006 konservativ behandelte komplizierte Divertikulitis Perforation Abszess Phlegmone Fistel Obstruktion Karzinomverdacht nach dem 2. klaren Divertikulitisschub empfehle ich Abklärung und individuelle Evaluation bezüglich einer Operation auf Grund: des Alters (< 50 grosszügiger) des Schweregrades und Lokalbefundes der Schübe (CT,Endo,Kontrast) der Co-Morbidität Chronifizierung der Symptome, Leidensdruck (cave IBS) Blutungen Rafferty J Am Soc Colorect Surg; Dis Colon Rectum 2006,49:939-44

36 Urs Diener; interdisziplinäre viszeralchirurgische Fortbildung 2008

37 Levels of Evidence I. Meta-analysis of multiple well-designed, controlled studies; randomized trials with low false-positive and low false-negative errors (high power) II. At least one well-designed experimental study; randomized trials with high false-positive or high false-negative errors or both (low power) III. Well-designed, quasi-experimental studies, such as nonrandomized, controlled, single-group, preoperativepostoperative comparison, cohort, time, or matched case-control series IV. Well-designed, nonexperimental studies, such as comparative and correlational descriptive and case studies V. Case reports and clinical examples Grades of Recommendations A. Evidence of Type I or consistent findings from multiple studies of Type II, III, or IV B. Evidence of Type II, III, or IV and generally consistent findings C. Evidence of Type II, III, or IV but inconsistent findings D. Little or no systematic empirical evidence

38 Evaluation after Recovery from Acute Diverticulitis After resolution of an initial episode of acute diverticulitis, the colon should be adequately evaluated to confirm the diagnosis. Level of Evidence: V; Grade of Recommendation: D Colonoscopy or contrast enema x-ray (probably with flexible sigmoidoscopy) is appropriate to exclude other diagnoses, primarily cancer, ischemia, and inflammatory bowel disease. Rafferty J, Standards Committee of American Society of Colon and Rectal Surgeons. Practice parameters for sigmoid diverticulitis. Dis Colon Rectum 2006 Jul;49(7): [55 references]

39 Evidence Well-designed, quasi-experimental studies, such as nonrandomized, controlled, single-group, preoperative-postoperative comparison, cohort, time, or matched case-control series Recomandation B. Evidence of Type II, III, or IV and generally consistent findings