Notfallchirurgie: was, wann, wie

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1 Notfallchirurgie: was, wann, wie weit? Symposium "Chirurgie beim alten Menschen" A. Babians,

2 Agenda Einleitung Frailty Notfallindikation Akute Divertikulitis Akute Cholezytitis

3 Demographie USA, >65Jahre : : :

4 Ausgangslage beim «alten» Patienten Demographie Vielen Komorbiditäten, Medikamente (OAK) Familiäre Umgebung, häufig alleinstehend bzw. pflegebedürftig Respektierung Patientenwunsch (Verfügung) Ziel: Im Sinne des Patienten bestmögliche, vernünftige Versorgung zur Verhinderung der akuten oder posttraumatischen/postoperativen Komplikationen

5 Frailty index N = , CSHA-FI, NSQIP 55% 45% ASA III 30Tage-Mortalität postop. Komplikationen MFI 0.09 = 1 Pkt Farhat et al. J Trauma Acute Care Surg 2012 Jun;72(6): ;

6 Frailty index

7 "sichere" Operationsindikationen Unter Berücksichtigung der genannten Argumente was?: lebensbedrohliche Zustände - Traumatologie: Dr. Lenzlinger - Viszeral: Hohlorganperforation, Ischämie, Blutung - Gefäss: Ruptur/(Aneurysma), akuter Verschluss wann?: sofort wie weit?: life saving surgery ABER: klinischer Zustand entscheidend!

8 Akute Divertikulitis Divertikulose: - 10 % bei Patienten < 40 Jahre % bei Patienten > 80 Jahre Divertikulitis: - lifetime risk für Divertikulitis bei Divertikulose: 4 25 % - 80% der Patienten mit einer akute Divertikulitis sind älter als 50 Jahre Ferzoco LB et al. NEJM 1999 Shahedi K et al Clinical Gastroenterology and Hepatology 2013 ;

9 Akute Divertikulitis Zunahme der Hospitalisationen um 26% Etzioni DA et al. Ann Surg 2009

10 Akute Divertikulitis Übergewicht Faserarme Ernährung Mangelnde Aktivität Immunosuppression Einnahme von NSAR Noxen 90% Stollman NH et al. J Clin Gastroenterol 1999 Aldoori et al. J Nutr 1998 Papagridoriadis S et al. Br J Surg 1999 Tonnesen H et al. Br J Surg 1999

11 Akute Divertikulitis 93 97% Sensitivität 99 % Spezifität erlaubt Einteilung des Schweregrades! Stollman NH et al. J Clin Gastroenterol 1999 McDermott et al. British J Surgery 2013

12 Akute Divertikulitis Unkomplizierte Divertikulitis: - Infiltration perikolisches Fett - Kolonwandverdickung > 5mm Komplizierte Divertikulitis: - Perforation - Abszess - Obstruktion / Stenose - Fistel Ferzoco LB et al. NEJM 1999

13 Akute Divertikulitis Mortalitätsrisiko < 5% Mortalitätsrisiko < 5% Antibiotika Antibiotika Mortalitätsrisiko 13% OP Mortalitätsrisiko 43% OP Hinchey EJ et al Adv Surg 1978;12: Danny O Jacobs; NEJM 357:

14 Akute Divertikulitis Mean follow-up: 45 months (range:12-114months) Rezidivrate jung versus alt jung: 29.9% alt: 17.3% Van de Waalet al. Scan J Gastroenterol 2013

15 Akute Divertikulitis Risiko einer Notfalloperation beim Rezidiv: jung versus alt jung: 7.3% alt: 4.9% Van de Waalet al. Scan J Gastroenterol 2013

16 Akute Divertikulitis % Risiko einer freien Perforation beim Rezidiv % 5.9 % % 0.0 % 1. Episode 2. Episode 3. Episode 4-6 Episoden > 6 Episoden Ritz et al. Surgery 2011

17 Akute Divertikulitis Sigmaresektion Sigmaresektion mit primärer mit primärer Anastomose Anastomose ohne Stoma und protektivem Ileostoma Fauci AS et al., Harrison s Principles of Internal Medecine, 17 th Ed. Diskontinuitäts- Operation nach Hartmann

18 Akute Divertikulitis Lap. Drainage

19 Akute Divertikulitis Prospektiv randomisierte Studie: Anastomose oder Hartmann? 62 Patienten Hinchey III oder IV Oberkofler et al., Ann Surg 2012;256:

20 Akute Divertikulitis Resultat nach der ersten Operation Mortalität: 9 % 13 % p= 0.70 Morbidität: 75 % 67 % p= 0.76 Oberkofler et al., Ann Surg 2012;256:

21 Akute Divertikulitis Resultat nach der Rückverlagerung Rückverlagerungsrate: 90 % 57 % Schwere Komplikationen: 0 % 20 % Oberkofler et al., Ann Surg 2012;256:

22 Akute Divertikulitis

23 Akute Divertikulitis N = 50, > 65y, , Hinchey II und III Ausschlusskriterium: prä-/intraop Malignom, Konversion

24 Zusammenfassung Therapie bisherige Konzepte neue Konzepte Unkomplizierte Divertikulitis: Antibiotika (keine) Antibiotika Komplizierte Divertikulitis Antibiotika Antibiotika St. n. 2 Schüben elektive Resektion individueller Entscheid Komplizierter Schub elektive Resektion individueller Entscheid Perforierte Divertikultis Hartmann Anastomose mit Schutzileostomie oder Lavage(?)

25 Akute Cholezystitis Ursache: Cholezystolithiasis Genese: Obstruktion und chem. Reizung (Lysolezithin) Risiko für Cholezystits bei lithiasis: 20-30% Akalkuläre Cholezystits <10% aller Cholezystitiden Hohe Prävalenz: CZE/Jahr in CH Mortalität 1 10% Komplikationen, va im Alter, DM 2,Immunsuppression - Pankreatitis, Empyem, Gangrän, Perforation, Fistel Gallensteinileus Scheiwiller A., Schweiz Med Forum 2013;13(46):

26 Akute Cholezystitis Anamnese: Kolik, postprandial, Mittel-/Oberbauch, veg. Symptome Klinik: Dolenz im rechten OB, Murphy sign Lx: Lc/CRP, Transaminasen, Cholestase Diagnostik: - Sonographie, verdickte, geschichtete Wand - CT, MRCP, ERCP Therapie: - konservativ: Augmentin, Tazobac, Rocephin+Metronidazol, 7d (Spektrum: E.coli > Enterokokken > Klebsiella > Enterobacter) - operativ: wie: offen vs. laparoskopisch wann: sofort vs. à froid Scheiwiller A., Schweiz Med Forum 2013;13(46):

27 Akute Cholezystitis Kein Unterschied bzgl. Komplikations- und Konversionsrate à froid : Komplikationsrate im Intervall, Kosten und Hospitalisationsdauer erhöht Empfehlung der CZE innerhalb 7d British Journal of Surgery 2010; 97:

28 Akute Cholezystitis laparoscopic cholecystectomy is usually recommended for acute cholecystitis controversy exists about the best timing for surgery early surgery versus an initial conservative treatment with antibiotics for complete resolution of inflammation, followed by delayed laparoscopic cholecystectomy Carsten N. Gutt et al. Annals of Surgery Volume 258, Number 3, September 2013

29 Akute Cholezystitis Meta-analyses have shown, that there is no difference between the 2 approaches in terms of bile duct injury, operation time, or conversion rate whereas total hospital stay is significantly shortened by early cholecystectomy In summary, despite numerous studies and analyses, the controversy regarding optimal timing of cholecystectomy is not yet resolved Germanos S, Clinical update: early surgery for acute cholecystitis. Lancet. 2007;369: Gurusamy K, safety and effectiveness of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Br J Surg. 2010;97:

30 Akute Cholezystitis multicenter, prospective, randomized trial to compare 75- day morbidity in patients (n=642) with acute cholecystitis randomly assigned to immediate laparoscopic cholecystectomy or to antibiotic treatment and subsequent elective laparoscopic cholecystectomy 7 to 45 days after enrollment Einschluss: klinisch u/o sonographisch akute Cholezystitis Auschluss: ASA V, Sepsis, Perforation/Abszess, KI für AB Gruppe ILC: immediate lap. Cholezystectomy: OP in 24h Gruppe DLC: delayed lap. CZE: AB bis afebril/keine LC/CRP, OP 7-45d nach Entlassung Ritz et al. Surgery 2011

31 Akute Cholezystitis Resultate, primäre Endpunkte

32 Akute Cholezystitis Resultate, sekundäre Endpunkte Ritz et al. Surgery 2011

33 Akute Cholezystitis patients older than 80 years more often have complicated gallstone disease or acute cholecystitis, higher preoperative morbidity, more acute and open operations and a longer postoperative hospital stay International Journal of Surgery 12 (2014) S37eS39

34 Akute Cholezystitis Retrospektiv, , 1227 Cholezystektomien Operateure mit > 100 lap. Eingriffen, OP tmean = 75min jung vs. alt x4 65 = 5.3%, jung vs. alt x3 jung vs. alt x2 International Journal of Surgery 12 (2014) S37eS39

35 International Journal of Surgery 12 (2014) S37eS39 Akute Cholezystitis

36 Akute Cholezystitis the most common indication for abdominal surgery in the US is gallstone disease to determine whether patient age is an independent predictor of short-term outcomes from cholecystectomy, we chose to examine the characteristics of biliary tract disease requiring surgery in a national sample of elderly patients hospitalized for treatment... The American Journal of Surgery (2011) 201,

37 Akute Cholezystitis Database , n = (!) 2 Gruppen: 65 79y vs. 80y (Vergleichsgruppe 50 64y) In hospital Mortalität, Komplikationen, Austrittsinstitution, Hospitalisationsdauer und Kosten The American Journal of Surgery (2011) 201,

38 Höherer Charlson Mehr NF-Eintritte (!) 3x häufiger Choledocholithiasis bzw. Cholangitis Time to surgery Offene CZE Cholangiographie, ERCP

39 Akute Cholezystitis x8! > x2! x8! The American Journal of Surgery (2011) 201,

40 The American Journal of Surgery (2011) 201, Akute Cholezystitis

41 Akute Cholezystitis Conclusion: The management of elderly patients who undergo cholecystectomy in the inpatient setting is complicated by the fact that these patients have advanced disease,multiple comorbidities, and prolonged hospital stays with additional postdischarge needs. Optimizing their care requires multidisciplinary collaboration among primary care and emergency room physicians, geriatricians, perioperative teams, and surgeons The American Journal of Surgery (2011) 201,

42 Zusammenfassung Notfallchirurgie: was, wann, wie weit?