Akute Cholecystitis. Ulrich Schittek. Klinik für Allgemein- Viszeral- & Gefäßchirurgie, Universitätsklinikum Magdeburg. Madgeburg,

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1 Akute Cholecystitis Ulrich Schittek Klinik für Allgemein- Viszeral- & Gefäßchirurgie, Universitätsklinikum Magdeburg Madgeburg,

2 Einleitung: Die akute Cholecystitis ist mit mehr als stationär behandelten Fällen eines der häufigsten Krankheitsbilder Meist Verursacht durch die Kombination Zystikusverschlußstein und Lysolecithin Verdickung und Hyperämie der Gallenblasenwand 70% der Patienten haben eine frühere Episode mit Gallenbeschwerden in der Anamnese die häufigste Diagnose eines akuten Abdomens bei Patienten > 50a Todd Buck

3 Anatomie: Gallenblase: liegt unterhalb dem rechten Leberlappen (lateral unter dem Lobus quadratus, entspricht vorderem Anteil Segment IV) Nachbarschaft zur rechten Kolonflexur, Pars descendens duodeni, Pfortader Gallenwege: Parallel zu den Pfortaderästen vereinigt sich Ductus hepaticus dx. et si. zum Ductus hepaticus communis Ab der Einmündung des Ductus cysticus nennt er sich Ductus choledochus

4 Physiologie der Galle: 1. Zusammensetzung aus Gallensäuren, Lecithin, Cholesterin, Bilirubin, Elektrolyten 2. Emulgation der Fette im Duodenum 3. Mizellenbildung 4. Ausscheidung von Bilirubin 5. Enterohepatischer Gallensäurekreislauf

5 Cholecystolithiasis: Definition Bildung solider Konkremente in der Gallenblase symptomatische unkomplizierte Cholecystolithiasis: häufigste Form des Gallensteinleidens komplizierte Cholezystolithiasis: alle Krankheitsbilder als Folge eines eingeklemmten Konkrements akute Cholecystitis: häufigste Form der komplizierten Cholecysthiasis Steinarten Cholesterinsteine und gemischte Steine 80 % Bilirubin- bzw. Pigmentsteine 20 % Verkalkte Steine 20 % Gallengangssteine bei 15 % (meist Pigmentsteine)

6 Ätiologie der Cholecystolithiasis: Risikofaktoren für die Steinbildung Erbliche Faktoren ( Gallensteinfamilien ) Geschlecht (w:m=3:1), Gravidität, Östrogeneinnahme Höheres Lebensalter Cholesterinreiche ballaststoffarme Diät, parenterale Kost Adipositas Gallensäureverlustsyndrom Medikamente (z. B. Clofibrate) weiblich, übergewichtig, fruchtbar, vierzig Jahre alt, hellhäutig bzw. blond Es wird auch von den fünf F gesprochen: female, fat, fertile, forty, fair Im Angloamerikanischen kommt noch ein sechstes F für family (familiäre Häufung) dazu.

7 Pathogenese der akuten Cholecystitis: 1. die mechanische Entzündung, sie entsteht durch erhöhten intraluminalen Druck in der Gallenblase, die dann zu einer Überdehnung und Ischämie der Gallenblasenmukosa und -wand führt. Häufigste Ursache hier ist der Verschluss des Ductus cysticus; 2. die chemische Entzündung, sie basiert im Wesentlichen auf einer Freisetzung von Lysolecithin; 3. die bakterielle Entzündung, die durch eine Besiedlung der Gallenblasenflüssigkeit, im Weiteren dann mit einer Durchwanderung der Gallenblasen wand durch E. coli, Enterokokkus, Klebsiella oder Enterobacter, hervor gerufen wird.

8 Akute Cholecystitis: Klinik Intensiver epigastrischer Schmerz, ev. rechter OB mit Ausstrahlung in den Rücken ev. re Schulter Übelkeit und Erbrechen lokaler Peritonismus begleitende oder vorausgehende Koliken Mehr als 3 Stunden anhaltend, reduzierter AZ Murphy-Zeichen Charcot-Trias: Fieber, Ikterus, Schmerzen rechter OB Cave Betagte, Diabetiker

9 Akute Cholecystitis: Diagnostik Labor: - Leukozytose, CRP-Erhöhung % mit leichtem Bilirubin - 20% mit Serumamylase - Transaminasen, alk. Phos., Amylase, γgt

10 Akute Cholecystitis: Diagnostik Sonographie Verdickung der Wand 3-4mm Dreischichtung, Flüssigkeitssaum Sensitivität 88% Spezifizität 80% Computertomographie Sensitivität und Spezifizität wie Sonographie Wegen Strahlung nicht primäre Methode

11 Akute Cholecystitis: Diagnostik ERCP bei Verdachtsmomenten für biliäre Obstruktion bzw. Chonangio-, Choledocholithiasis

12 Akute Cholecystitis: Einteilung Tokio Guidelines leicht oder milde Cholecystitis (I ): keine Organdysfunktion Geschehen bleibt auf die Gallenblase beschränkt moderate Cholecystitis (II ): keine Organdysfunktion ausgeprägte Entzündung der Gallenblase, ggf. Gangrän, Empyem oder Abszess schwere Cholecystitis (III ): begleitende Organdysfunktion bis hin zum Multiorganversagen (MOV)

13 Akute Cholecystitis: Differenzialdiagnose Ulcus duodeni/ventriculi akute Pankreatitis Neoplasie oder entzündliche Prozesse im Bereich der rechten Kolonflexur Colon irritabile Nierensteinkolik Appendizitis (insbesondere mit retrozökaler Lage) rechtsseitige Pneumonie Myokardinfarkt Pyelonephritis rechts

14 Akute Cholecystitis: Therapie Konservative Therapie: wenn klinisch und sonografisch keine Perforation oder Gallenblasenempyem vorliegt wenn die Klinik bereits länger als 3 Tage besteht wenn schwere Begleiterkrankungen gegen eine frühzeitige Operation sprechen Therapiemaßnahmen: stationäre Behandlung Nahrungskarenz bis zur Beschwerdefreiheit i.v. Antibiotikagabe

15 Akute Cholecystitis: Therapie Operative Therapie: Sofortoperation: bei V.a. Perforation, bei lokaler/fortschreitender Peritonitis Frühoperation: innerhalb 72 Stunden nach Beginn der Symptomatik Intervalloperation: ca. 6 Wochen nach Abschluss der konservativen Therapie offene Cholecystektomie: bei akuten Entzündung schneller als laparoskopisch alle Komplikationen werden sicher beherrscht anterogrades Vorgehen wegen unübersichtlicher Verhältnisse im entzündeten Lig. hepatoduodenale vorzuziehen laparoskopische Cholecystektomie: oft technisch möglich, zeitaufwendiger, indiziert bei frischen Befunden weniger Wundkomplikationen, weniger Schmerzen, kürzere AU, vorteilhaft auch bei starker Adipositas

16 Akute Cholecystitis: ACDC-Studie Früh versus Spätoperation in einigen Ländern (US, UK, Japan) wird nach wie vor meist nicht im akuten Stadium operiert: organisatorische Gründe Präferenz des Arztes beim 1. Patientenkontakt Spezialisierung

17 Akute Cholecystitis: ACDC-Studie Acute Cholecystitis Early versus Delayed Cholecystectomy, A Multicenter Randomized Trial (ACDC Study) Gutt C. et al., Ann Surg Zentren (Deutschland, Slovenien); Chirurgen + Gastroenterol. 4Jahre (bisnov.2010), n=618 Erwachsene mit Zeichen/Symptomen akuter Cholezystitis 1) Abdominalschmerz im rechten oberen Quadranten 2) Murphyzeichen positiv 3) Leukozytose 4) Rektaltemperatur > 38 C Sonographisch Cholezystolithiasis u/o Cholezystitiszeichen Laparoskopische Cholezystektomie innert 24h möglich

18 Akute Cholecystitis: ACDC-Studie Ausschlusskriterien: ASA IV und V septische Schock Perforation oder Abszess keine zeitgerechte Laparoskopie möglich Schwangeschaft, Stillen Kontraindikation gegen Moxifloxacin Randomisierung in Gruppe ILC: lap. Cholezystektomie innert 24 Stunden (Krankenhauseinweisung) Krankenhausentlassung ab 2.POD Gruppe DLC: Moxifloxacin iv und po bis fieberfrei und Entzündungswerte normalisiert Krankenhausentlassung ab Tag 4 lap. CCE Tag 7-45

19 Akute Cholecystitis: ACDC-Studie Resultate ILC (n=304) DLC (n=314) Morbidität 11,8% 34,4% Konversionsrate 9,9% 11,9% Hospitalisationstage 5,4 d 10,0 d Kosten (overall) 2919 Euro 4262 Euro

20 Akute Cholecystitis: Fazit Die akute Cholezystitis ist die häufigste Komplikation der Cholelithiasis. Die Therapie der Wahl ist die Cholezystektomie, wenn immer möglich laparoskopisch Die Operation soll so früh wie möglich nach Krankenhausaufnahme durchgeführt werden, unabhängig vom Intervall seit Symptombeginn Bei Patienten mit stark erhöhtem Operationsrisiko kann eine primäre Verbesserung der Komorbiditäten erwogen werden mit verzögerter Operation Bei prohibitiv hohem Operationsrisiko bietet sich die perkutane Cholezystostomie an.

21 Vielen Dank!