Antibiotika statt Chirurgie PRO!

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1 Antibiotika statt Chirurgie PRO! Those who cannot remember the past are Kurze Geschichte der condemned to repeat it. (Jorge de Santayana, 190) Erstmalige Verwendung des Begriffs Appendicitis durch Reginald Heber Fitz 1886: Frühzeitige chirurgische Intervention Sir Frederick Treves, British Surgeon Royal: 1890er Jahren: Konservatives Vorgehen mit Appendektomie nach Abklingen der Infektion im Intervall Jüngste Tochter starb jedoch an perforierten im Intervall. Dr. Werner C. Albrich Medizinische Universitätsklinik Kantonsspital Aarau 1928 Norton, Barie, Bollinger. In: Surgery: basic science & clinical evidence 2nd ed Soviet medical officer, Dr. LI Rogozov, removing his own perforated appendix at Novolazarevskaya station in 1961 BMJ 2009;339:b496 Pathogenese der Obstruktion durch Kotsteine, Fremdkörper, Tumoren, Strikturen, lymphatische Hyperplasie, Parasiten Akkumulation von Mucus, Stase intraluminaler Druck Kompression der Lymph- und Blutgefässe Ischämie mikrobielle Invasion Gangrän, Perforation, Phlegmone, Abszess Problem: Obstruktion oft nicht nachweisbar (nur in <%),? primäre Inflammation oder Infektion ( Antibiotika) Arnbjörnsson, Bengmark. Acta Chir Scand. 1983;149:789-91; Am J Surg 1984;147:390-2 Burkitt. Br J Surg 1971:8:69-9 1

2 Nicht-operative Therapie bei periappendizitischem Abszess oder Phlegmone Review & Metaanalyse Patienten mit in 61 Studien Andersson, Petzold. Ann Surg 2007;246:741-8 Abszess oder Phlegmone in 3.8% der Patienten (v.a. wenn Symptomdauer > 3 d) Nicht-operative Th. erfolgreich in 92.8% Abszessdrainage in 19.7% Rezidivrate: 7.4% Follow-up (v.a. bei Erwachsenen): maligne Erkrankungen: 1.2% benigne Erkrankungen (v.a. M.Crohn): 0.7% Komplikationsrate: Intervall-Appendektomie: 11% Sofortige Appendektomie: 3.6% (OR: 3.3) Nicht-operativ: 13.% Antibiotikatherapie ohne Intervall-Appendektomie indiziert Notfall-OP nur bei Patienten mit diffuser Peritonitis! Kaminski et al. Arch Surg 200;140: Retrospekt. multizentr Kohortenstudie von Patienten mit Notfall-OP in 97% Initial nicht-operatives Prozedere (+/- Drainage) in 3% Intervall-Appendektomie in 148 (1%) Keine Intervall-Appendektomie in 864 (8%) Rezidiv- in 39 (4.%) (Ø nach 10±1 M.) unabhängig von Alter, Komorbidität, Art der (Abszess, Perforation, unkomplizierte), perkutaner Drainage LOS: 4d bei Rezidiv, 6d bei Intervall-Appendektomie Intervall-Appendektomie: Nicht notwendig in 7-90% Frühappendektomie vs. konservative Therapie bei periappendizitischem Abszess Retrospektive Kohorten-Studie: Notfall-OP nur bei Patienten mit diffuser Peritonitis! Frühappendektomie (n=36) Konservativ (n=68) (87%: perkutane Drainage, 37% Intervallappendektomie) Therapieversagen 4% Rezidivrate 6% Komplikationsrate 67% 24% (p<0.001) LOS 14.8 d 9.0 d (p=0.01) Andersson. World J Surg 2006;31:86-92 Spontaner Verlauf der -Thesen Unbehandelte führt zu Perforation mit Morbidität/Mortalität? 7 Populations-basierte Studien mit > Pat.: Bei restriktiver Indikation für Appendektomie (wenn Rate neg Appendektomien gering): geringere Rate nonperforierter bei unveränderter Rate von Perforation (höhere Proportion von Perforation durch geringere Rate non-perf.) Nicht alle Patienten mit perforieren spontan. Dagegen scheint die spontane (nicht-diagnostizierte) Resolution häufig zu sein. Andersson. World J Surg 2006;31:86-92 Spontaner Verlauf der -Thesen Perforation hat 10-fach erhöhte Mortalität und muss verhindert werden? Perforation ist proportional häufiger bei älteren Patienten mit Komorbiditäten und damit höherer (OP-)Mortalität. Age-specific Standardized mortality ratio (SMR) innerhalb von 30 d postop nach Appendektomie vs. Allgemeinbevölkerung Perforierte Nicht-perforierte Unspezifische Bauchschmerzen Appendektomie ist keine harmlose Operation! Andere Diagnosen Gewinn durch Verhinderung einer Perforation leicht durch Risiko bei negativer Appendektomie aufgehoben Korrekte Diagnose bei konservativem Management wichtiger als überhastete Operation RCT Erwachsene mit Eriksson, Grantström. Br J Surg 199;82: Männer, 13 Frauen, (18-7 J.) mit klin., + US, CRP u./o. WBC OP (Antibiotika nur bei Perforation, oder für 24h bei intraop. Kontamination) AB (Cefotaxim 2 + Tinidazol 1 iv x2d, Austritt und Ofloxacin 2 + Tinidazol 2 po x8d) Ausschlusskriterien: diffuse Peritonitis Appendektomie (n=20; ): 17 (8%), davon 1 (%) Perforation Antibiotika (n=20; ): 1 (%) Appendektomie nach 12h bei Perforation mit Peritonitis 7 (37%) Appendektomie bei Rezidiv 1J. (Ø 7Mo), 100%, 1 (14%) Perforation P < Pain 2

3 Multicenter RCT in Männern (18-0J) mit klinischer Hansson et al. Br J Surg 2009;96: Appendektomie vs. (Cefotaxim2 Tinidazol1 Ofloxacin2 Antibiotika + iv x2d, + x10d) ( Appendektomie falls keine Besserung in 24h) Tinidazol2 po 18 Jahre V.a. Ausschlusskriterien: V.a. Perforation, CRP<10mg/l, Antibiotikallergie Appendektomie (n=124; 8/124 laparoskopisch): 97%, % Perforation 14% postop. Komplikationen, v.a. Wundinfektionen Antibiotika (n=128): Pat.präferenz Chirurg: OP nötig 113 (88%) initial gebessert ohne Operation 1 (12%) Appendektomie 24h wegen fehlender Besserung Per protocol AB: (1%) Rezidiv 1 Jahr (Ø 4 Mo.) Per protocol OP:20 Cefotaxim2, Metronidazol1 iv x mind. 24h 97 (76%) ohne Operation nach 1 Jahr Styrud et al. World J Surg 2006;30: Wenn gebessert: Austritt, po Cipro2, Metro3 für total 10d (länger falls Ø Bess.) Gruppen ähnlich OP; AB: single shot; postop bei Perforation, Gangrän Metaanalyse der 3 RCTs Hansson et al. Br J Surg 2009;96: Varadhan et al. World J Surg 2010;34: Antibiotikatherapie: Primär erfolgreich: 229/30 (6.4%) oder 240/267 (89.9%) (per protocol Analyse) Nach 1 Jahr erfolgreich: 200/30 (7.1%) oder 202/267 (7.7%) (per protocol Analyse) Appendektomie: primär erfolgreich (richtig indiziert) 279/311 (89.7%) oder 360/394 (91.4%) (per protocol) Major complications (Re-OP, Abszess, Ileus, Wundruptur, -hernie, anästhes/kardiov. Probleme).4% Minor complications 10.8% (p<0.0) 2.% 10.0% (p<0.0) 19.8% 22.2% 27.7% 22.0% Postop Schmerzen (d) 6 9 (p<0.0) 8 (p<0.0) Bauchschmerz im 1.J. 34% 32% 42% 28% (p<0.0) 7 11 (p<0.01) 10 (p<0.01) (p<0.01) (p<0.01) Sick days (d) Total costs (1. Spital ) Vorteile der nicht-operativen Therapie Kein Operationsrisiko, kein Anästhesierisiko Vermeidbare gefährliche negative Appendektomie Komplikation: 0.43 [0.1; 1.21] LOS: 0.11 [-0.22; 0.43] Antibiotika bei ausgewählten Patienten als primäre Therapie der, mit Trend für weniger Komplikationen bei nicht verlängerter Aufenthaltsdauer. For goodness sake, Harry. All the child wants to do is take out your appendix. Risiko v. Früh-, Spätkomplikation (Wundinfektion, Briden, Ileus, M.Crohn) V.a. bei multimorbiden, adipösen Patienten sick days, Schmerzen Kosten Geringes Risiko von Rezidiven (und diese oft weniger schwer) Appendix als Conduit für rekonstruktive Chirurgie (z.b. Ureteroplastik) Patientenpräferenz X Kehinde et al. Eur J Surg 1993;19:09-11; Eriksson, Grantström. BrJSurg 199;82:166-9 Andersson et al. Gastroenterol. 2003;124:40-6; Styrud et al. World J Surg 2006;30:1033-7; Hansson et al. BrJSurg 2009;96:

4 an Board französischer Atom-U-Boote : Alle 34 Patienten mit akuter : Appendektomie 3/34 (8.8%) Evakuation erforderlich Britische U-Boote: 10/106 (99%): Patienten mit erfolgreiche Antibiotika-Therapie 1 Evakuation bei Verschlechterung trotz Antibiotika Französische Empfehlung (Erfolgsrate, geringeres Risiko bei jungen Malignom zu verpassen) nicht-operative Therapie mit iv Antibiotika bei Therapieversagen: perkutane Abszessdrainage Hornez et al. Military Med 2009;174:874-7 Kinder Prädiktion des Schweregrads der PCT (<0.ng/ ml) CRP (>0mg/ l) Leuk. (>10,000/ mm 3 ) Sonographie Sensitivi tät Spezifit ät 73% 46% 87.% 83% 9% 90% 42.% 91% PPV 8% 69% 41% 28% NPV 89% 79% 88% 4% Schwere : Perforation oder gangränöse PCT: ungenügende Sensitivität für Diagnose : 14% 1 keine 2 chronische, reaktive follikuläre Hyperplasie 3 akute 4 perforierte akute nekrotisierende Kafetzis et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 200;24:484-7; Sand et al. Eur Surg Res 2009;43:

5 Frühappendektomie vs. konservative Therapie bei periappendizitischem Abszess Retrospektive Kohorten-Studien: Frühappendektomie (n=67) Oliak et al. Dis Col Rect 2001;44: Konservativ (n=88) Therapieversagen.8% Rezidivrate 8% Komplikationsrate 36% 17% (p=0.008) Frühappendektomie (n=36) Konservativ (n=68) (87%: perkutane Drainage, 37% Intervallappendektomie) Therapieversagen 4% Rezidivrate 6% Komplikationsrate 67% 24% (p<0.001) LOS 14.8 d 9.0 d (p=0.01) Notfall-OP nur bei Patienten mit diffuser Peritonitis!