Chirurgisches Management des akuten Abdomens

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1 Chirurgisches Management des akuten Abdomens F. Anger Klinik und Poliklinik für Allgemein-, Viszeral-, Gefäßund Kinderchirurgie (Chirurgische Klinik I) Direktor: Prof. Dr. C.-T. Germer

2 Chirurgisches Management des akuten Abdomens F. Anger Klinik und Poliklinik für Allgemein-, Viszeral-, Gefäßund Kinderchirurgie (Chirurgische Klinik I) Direktor: Prof. Dr. C.-T. Germer

3 Definition

4 Definition = akute Abdominalerkrankung, die der sofortigen chirurgischen Intervention bedarf! Ein durch Zeitmangel diktierter Begriff!

5 Bauchschmerzen akutes Abdomen Akutes Abdomen Zügige Laparotomie Vernichtungsschmerz Brettharter Bauch Kreislaufschock Bauchschmerzen im Abklingen Peritoneale Symptomatik Kreislaufaffektion Diagnostik darf die Therapie nicht verzögern Unklares Abdomen Dringliche Abklärung Abdominelle Schmerzen (anamnestisch oder manifest) Diskrete peritoneale Mitbeteiligung Kompensierte Kreislaufsituation

6 Akutes Abdomen Distension Peritonismus Abwehrspannung

7 Ursachen des akuten Abdomens Akute Cholezystitis Mechanischer Dickdarmileus Sigmadivertikulitis Akute Appendizitis Mesenterialinfarkt Inkarzerierte Hernien Entzündungen Perforationen Perforiertes Ulcus Ileus Viszerale Blutungen Durchblutungsstörunge n Extrauteringravidität Perforierte Aneurysmen Bridenileus Stielgedrehte Ovarialzyste Akute Pankreatitis Spontane oder sek. Milzruptur

8 Diagnostik

9 Akutes Abdomen: Basisdiagnostik Anamnese Klinische Untersuchung Laborparameter Sonographie Röntgenuntersuchung Der klinische Blick!

10 Akutes Abdomen: Sonographiebefunde Freie abdominelle Flüssigkeit: - Entzündung - Blutung - Aszites - Physiologisch Kokarde: - Appendizitis Dreischichtung: - Cholezystitis

11 Akutes Abdomen: Röntgendiagnostik Freie abdominelle Luft

12 Akutes Abdomen: Röntgendiagnostik Dickdarmileus (hier Sigmakarzinom) Dünndarmileus (hier Bridenileus)

13 Retrospektive monozentrische Analyse von 874 Patienten 50% unspezifische Befunde 50% erhielten eine weitere Bildgebung 8% sichere Diagnose

14 Akutes Abdomen: Röntgendiagnostik Dickdarmileus (hier Sigmakarzinom) Dünndarmileus (hier Bridenileus) Exakte Lokalisation und Diagnostik des Passagehindernisses mittels Computertomographie!

15 Prospektiv, multizentrisch, n=1021 Kein diagnostischer Zugewinn durch die Abdomen-Übersicht CT sensitiver (89%) als die Sonographie (70%) Sonographie spezifischer (85%) als die CT (77%) Rate falsch negativer Befunde nach Sonographie: 30% nach CT: 11%

16 Sequentieller Einsatz von Sonographie und CT CT bei negativer oder unklarer Sonographie Falsch negative Diagnosen 6%

17

18 Akute Appendizitis häufigste Ursache des akuten Abdomens Lebenszeit-Risiko ca. 10% jährlich ca Patienten in Deutschland stationär behandelt 2/3 aller Patienten <40 Jahre, ¼ der Patienten <18 Jahre

19 Akute Appendizitis Nicht-operative Therapie Operative Therapie Offene Appendektomie Laparoskopische Appendektomie Vorteile: - Verzicht auf Operation Nachteile: - längere Hospitalisation - Obligate Schnittbildgebung - 30% (häufig komplizierte) Rezidive Vorteile: - geringer technischer Aufwand Nachteile: - eingeschränkte Exploration der Abdominalhöhle - höheres Narbenhernienrisiko - mehr Wundinfektionen - höheres Adhäsionsileusrisiko Vorteile: - Exploration der gesamten Abdominalhöhle - Therapie von alternativen Infektfoci - Wenig Wundinfektionen/ Verwachsungen Nachteile: - häufiger intraabdominelle Abszesse Indikation: - schwerste Komorbidität - multiple Voroperationen Indikation: - Voroperationen median/ kontralateral Indikation: - aktueller Therapiestandard

20 60% der Patienten mit unkomplizierter Appendizitis beschwerdefrei innerhalb 1 Jahr CT-Diagnostik als Standard? Ertapenem als Standard? 30% erhielten innerhalb eines Jahres doch eine Appendektomie 90% davon hatten eine Appendizitis! Explorative Laparoskopie und Appendektomie bei der Verdachtsdiagnose einer akuten Appendizitis weiter Standard

21 Cholezystitis Die akute Cholezystitis ist eine Indikation zur frühelektiven Cholezystektomie (möglichst innerhalb von 72h nach Diagnosestellung) [Ia, starker Konsens, A] Die laparoskopische Cholezystektomie ist die Standardtherapie für die symptomatische Cholezystolithiasis, dies schließt die akute Cholezystitis (...) mit ein [Ia, starker Konsens, A] [

22 Cholezystitis Morbidität, LOS und Kosten niedriger bei einer Cholezystektomie innerhalb 24h [

23 Ileus Funktioneller Ileus Mechanischer Ileus Konservative Therapie Konservativer Therapieversuch Primär operative Therapie - Je nach Ätiologie - Klysma, Laxantien, Darmstimulation - peripheren Opioid- Antagonisten In 80% der Fälle erfolgreich - max. Dauer 5 Tage Indikationen: - Adhäsionsileus - Peritonealkarzinose Kontraindikationen: - Strangulationsileus - Hernien - Akutes Abdomen - Erhöhte Infektionsparameter Indikationen: - Strangulationsileus - Hernien - Akutes Abdomen - Erhöhte Infektionsparameter

24 Akute Appendizitis Akute Cholezystitis Perforiertes Magenulcus (Frei) perforierte Sigmadivertikulitis Ileus Trauma

25 Dringlichkeit / Triage N00 Lebensgefahr, sofort, ggf. auch außerhalb eines OP-Saals N01 Notfall, innerhalb 1 h, nächster freiwerdender Tisch N06 innerhalb 6 h, nächster freiw. Tisch eigene Klinik N12 innerhalb 12 h, auch am Wochenende/Feiertag N24 innerhalb 24 h, Programm des Folgetags N72 innerhalb h

26

27 bei hämodynamischer Instabilität Bei hämodynamisch (freie Flüssigkeit) nicht stabilisierbaren Patienten sollte unverzüglich eine Notfalllaparotomie eingeleitet werden. [Hirshberg et al. Top Knife, tfm Publishing, 2005]

28 Dringlichkeit / Triage N00 Lebensgefahr, sofort, ggf. auch außerhalb eines OP-Saals N01 Notfall, innerhalb 1 h, nächster freiwerdender Tisch N06 innerhalb 6 h, nächster freiw. Tisch eigene Klinik N12 innerhalb 12 h, auch am Wochenende/Feiertag N24 innerhalb 24 h, Programm des Folgetags N72 innerhalb h

29 Sepsis ante portas

30 Dringlichkeit / Triage N00 Lebensgefahr, sofort, ggf. auch außerhalb eines OP-Saals N01 Notfall, innerhalb 1 h, nächster freiwerdender Tisch N06 innerhalb 6 h, nächster freiw. Tisch eigene Klinik N12 innerhalb 12 h, auch am Wochenende/Feiertag N24 innerhalb 24 h, Programm des Folgetags N72 innerhalb h

31 Definition Sepsis [Singer et al. JAMA. 2016;315:801 10]

32 Definition Sepsis [Singer et al. JAMA. 2016;315:801 10]

33 Timing der Therapie? welche [Eckmann. Chirurg 2016;87:26-32]

34 Timing Antibiotikatherapie Indikation Septischer Schock Zeitraum Land Kanada Patienten n=2,731 [Kumar et al. Crit Care Med 2006;34: ]

35 aber Indikation Meta-Analyse Patienten Schwere Sepsis 11 klin. Studien n= Früher Zeitpunkt der systemischen Therapie möglicherwiese weniger entscheidend [Sterling et al. Crit Care Med 2015;43: ]

36 Timing konservative Sepsis Therapie Indikation Ambulante Sepsis Zeitraum Land USA Patienten n= Stunden Bündel 1. Blutkulturen 2. Antibiotika 3. Messung Laktat [Seymour et al. N Engl J Med 2017;376: ]

37 Timing der Fokussanierung? sofort 3-Stunden Bündel 1. Blutkulturen 2. Antibiotika 3. Messung Laktat 4. 30ml/kg Kristalloide bei Hypotonie verzögert

38 Timing der Fokussanierung OP Land ambulante GI Perforation Japan Patienten n=154 Studiendesign Prospektive Beobachtungstudie (n=154) von Patienten mit septischem Schock bei GI- Perforation (mittlerer APACHE II-Score 24) Fragestellung Zeit von Aufnahme bis OP (Fokussanierung) unabhängiger Faktor für das 60-Tage Überleben (OR 0,29, 95% CI, 0,16-0,47; p< 0,00001) Beeinflusst der Zeitpunkt der chirurgischen Fokuskontrolle das Überleben [Azuhata et al. Critical Care 2014,18:R87]

39 Timing der Fokussanierung? The urgency of intervention is determined by the rapidity of the evolution of clinical symptoms. [Sartelli et al. World J Emerg Surg 2011,6:2]

40 Problem:...erst die Diagnose dann die Therapie Sekundäre Peritonitis Ambulant erworbene Infektionen Postoperative Infektionen 30% 70% Peritonitis ohne Perforation Anastomoseninsuffizienz 15% 85% Anteil [%] [Lock JF, Eckmann C, Germer CT. Chirurg. 2016; 87:20-5]

41 Zeitpunkt OP Gastrointestinale Anastomosen Zeitraum Land Patienten USA n=1.223 Insuffizienzrate 2,7% [Hyman N et al. Ann Surg. 2007;24:254-8]

42 Frühe Diagnostik postoperative Anastomoseninsuffizienz

43 Frühe Diagnostik postoperative Anastomoseninsuffizienz Vitalparameter? Positiv-prädiktive Werte 4-11% [Erb et al. J Am Coll Surg 218:1195-9] CRP? Positiv-prädiktiver Wert 20% [Singh et al. Br J Surg 2014;101:339-46] Zeitpunkt? Mittelwert 13 Tage (Range 1-38) [Hyman et al. Ann Surg. 2007;24:254-8] CT? Sensitivität <70% [Kornmann et al. Int J Colorectal Dis 2013;28:437-45]

44 Was tun?

45 Ausmaß der chirurgischen Therapie diffuse Peritonitis mit septischem Schock Lokalisation der Infektion Ausmaß der Peritonitis Schweregrad der Sepsis Patienten Charakteristika Minimal-invasiv Interventionelle Drainage Laparoskopie Definitive Laparotomie On-Demand Relaparotomie Invasiv Etappenlavage Prog. Relaparotomie Damage-Control Laparostoma

46 Wundinfektion Rezidiv der Infektion Tod Antibiotikatherapie nach Fokuskontrolle Adäquate Fokuskontrolle Therapiedauer nach Klinik Therapiedauer 4 Tage n=260 n=257 The STOP-IT Trial Fokuskontrolle entscheidend! 4 Tage systemische Therapie ausreichend [Sawyer RG et al. N Engl J Med 2015;372: ]

47 Ausmaß bzw. Sequenz der chirurgischen Therapie On-Demand Relaparotomie vs. Programmierte Relaparotomie vs. Damage Control Surgery

48 On-Demand vs. Programiert On-Demand Relaparotomie Programmierte Relaparotomie Damage Control Surgery [Lamme et al. Br J Surg. 2002;89: ]

49 On-Demand vs. Programmiert On-Demand Relaparotomie Programmierte Relaparotomie Damage Control Surgery RELAP Studie: Multizentrisch 510 Screening 232 Randomisiert 113 vs. 114 Patienten [van Ruler et al JAMA 2007;298:865-73]

50 Vorrausssetzungen On-Demand Strategie On-Demand Relaparotomie Programmierte Relaparotomie Damage Control Surgery ABER Voraussetzung: 1. Definitive Fokussanierung 2. Vollständige Rekonstruktion 3. Keine Ischämie 4. Bauch geht zu! 5. Bereitschaft zur Re-OP

51 Wann Relaparotomieren? On-Demand Relaparotomie Programmierte Relaparotomie Damage Control Surgery 1-2 x tgl. Reevaluation der Patienten in der 1. postop Woche ggf. CT Abdomen [van Ruler et al Chirurg 2016;87:13-19]

52 Damage Control Surgery Konzept On-Demand Relaparotomie Programmierte Relaparotomie Damage Control Surgery Phasen: 1. Sepsis Therapie (Volumen, Abx) 2. abgekürzte Operation zur Fokuskontrolle - ohne Rekonstruktion der Darmpasssage 3. Anlage Laparostoma 4. Intensivmedizinsiche Stabilisierung 5. Sekundäre Rekonstruktion + Bauchdeckenverschluss [Weber et al BJS 2014; 101:109 18]

53 Damage Control bei perforierter Divertikulitis On-Demand Relaparotomie Programmierte Relaparotomie Damage Control Surgery [Sohn et al. Tech Coloproctol 2016;20:577-83]

54 Damage Control Surgery bei Peritonitis On-Demand Relaparotomie Programmierte Relaparotomie Damage Control Surgery steigende Anzahl von Berichten KEINE prospektiven Daten verfügbar [van Ruler et al Chirurg 2016;87:13-19] [Weber et al BJS 2014; 101:109 18]

55 Indikationen? On-Demand Relaparotomie Programmierte Relaparotomie Damage Control Surgery Keine generelle Empfehlung zur DCS Strategie bei sekundärer Peritonitis. [Sartelli et al. World J Emerg Surg 2017;12:22] Potentielle Indikationen (bei Peritonitis) 1. Schwere metabolische Dekompensation 2. Second Look bzw. Darmperfusion 3. unzureichende Fokuskontrolle 4. Gefahr Kompartmentsyndrom [Coccolini et al. World J Emerg Surg 2017;12:39]

56 Fazit Bauchschmerzen akutes Abdomen Die Basisdiagnostik ist entscheidend Fokus, Fokus, Fokus Regelmäßige Re-Evaluation des Patienten generell On-Demand Re-Laparotomie Strategie Bedeutung der Damage Control Surgery kontrovers diskutiert

57 Zusammenfassung Antibiotika 2 Fokuskontrolle 1 Intensivmedizin 3

58 Vielen Dank