GRENZBEREICHE VISZERALER CHIRURGIE. Reinhold Függer Allgemein-, Viszeral-, Thorax-, Gefäß- und Transplantationschirurgie, Ordensklinikum Linz

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1 GRENZBEREICHE VISZERALER CHIRURGIE Reinhold Függer Allgemein-, Viszeral-, Thorax-, Gefäß- und Transplantationschirurgie, Ordensklinikum Linz

2 GRENZEN Innerhalb der Chirurgie: Minimal invasiv konventionell Chirurgie - Endoskopie: ESD Grenzen verschieben was ist machbar? Jänner 2018 R. Függer Seite 2

3 GRENZBEREICH Minimal invasiv konventionell Fallzahlen, Ergebnisqualität, Lernkurve Wo hat sich MIC bei onkologischer Ösophagus- und Magenchirurgie etabliert? Jänner 2018 R. Függer Seite 3

4 MIC TECHNIK ÖSOPHAGUSKARZINOM nur minimal invasiv, laparoskopisch + thorakoskopisch Hybridtechnik, laparoskopisch + Thorakotomie Jänner 2018 R. Függer Seite 4

5 ENTWICKLUNG MINIMAL INVASIVE ÖSOPHAGEKTOMIE Registerdaten England Ösophagektomien 699 (3,7 %) MIC 21 % Thorakoskopie 59 % Laparoskopie 20 % komplett MIC 1996/ /08 MIC 0,6 % 16 % Lazzarino, Ann Surg 2010 Jänner 2018 R. Függer Seite 5

6 Register England Ösophagektomie Offen MIC p Mortalität (KH) 9,3 % 6,6 % 0,01 1-Jahr Mortalität 29,2 % 20,9 % 0,03 Wiederaufnahme 28 Tage 13,1 % 14,4 % ns LOS median 16 T 15 T ns Lazzarino, Ann Surg 2010 Jänner 2018 R. Függer Seite 6

7 OFFENE VS. MIC ÖSOPHAGEKTOMIE Niederlande, Propensity Score matched, nur komplette MIC Seesing, Ann Surg 2017 offen MIC p n Morbidität 62,6 % 60,2 % ns Pulmonale Komplikation 34,2 % 35,6 % ns Anastomosenleck 15,5 % 21,2 % 0,03 Reintervention 21,2 % 28,2 % 0,02 Mortalität 3,0 % 4,7 % ns LOS 14 T 13 T 0,001 Jänner 2018 R. Függer Seite 7

8 LAPAROSCOPIC VS OPEN GASTRECTOMY FOR GASTRIC CANCER Cochrane Rev, März RCT Kein Unterschied bei: Bluttransfusion Positiver Schnittrand Unpräzise breite CI: Postop. Komplikationen LOS (-1,82 T bei Laparoskopie) LKN Spätrezidiv Jänner 2018 R. Függer Seite 8

9 COMPARISON OF OUTCOMES AFTER LAPAORSCOPY- ASSISTED AND OPEN TOTAL GASTRECTOMY FOR EARLY GASTRIC CANCER Lee JH, BJS 2015 Retrospektiv, Propensity Score matched, Korea, offen laparoskopisch p n OP Dauer (median) 184 min. 225 min. <0,001 Komplikationen: Dindo-Clavien I-IV 19,9 % 17,3 % n.s. Mortalität 0,2 % 1,6 % 0,045 Lokalisation der Komplikation: Anastomose 4,2 % 8,0 % 0,015 Wunde 5,6 % 1,6 % 0,003 LOS (Tage) 11,2 + 0,6 9,4 + 0,5 0,001 5-Jahres ÜL (OS) 99,7 % 99,0 % n.s. Jänner Jahres ÜL (RFS) R. Függer 96,5 % 92,6 % n.s. Seite 9

10 LAPAROSKOPISCHE RESEKTION BEIM MAGENKARZINOM In Europa, USA sehr begrenzte Bedeutung (USA: 90,5 % offen, JSLS 2015) Studien, RCT aus Asien Vergleichbarkeit? Meist Frühstadien Keine multimodale Konzepte in asiatischen RCT! Fallzahlen in Europa niedriger (CLASS-01: 50 je Chirurg, 300 je Klinik) BMI < 25 Jänner 2018 R. Függer Seite 10

11 MAGENKARZINOM IN ÖSTERREICH 2012 Neuerkrankungen ,8 pro Einwohner 3-Jahres Überleben 37,4 % Quelle: Statistik Austria Jänner 2018 R. Függer Seite 11

12 GIST W, 83 a 5 cm, Corpus/Antrum, blutend Laparoskopische Resektion Jänner 2018 R. Függer Seite 12

13 GRENZEN CHIRURGIE - ESD Leitlinie: Kurative ESD Ösophagus: Plattenepithelkarzinom G 1-2, T1a, L0, V0 Adenokarzinom G 1-2, T1a, L0 V0 Magen: G 1-2, T1b (bis 500 µm SM), L0, V0 Jänner 2018 R. Függer Seite 13

14 OPERATIONEN BEI ÖSOPHAGUS- UND MAGENKARZINOM NACH NICHT KURATIVER ENDOSKOPISCHER RESEKTION P. Adelsgruber, A. Ziachehabi et al Eur Surg 2017 ORDENSKLINIKUM Elisabethinen ESD OP Ösophagus 37 3 (8,1 %) Magen 50 6 (12 %) Jänner 2018 R. Függer Seite 14

15 ÖSOPHAGUS OP- Indikation: 2x R1, 1x L1 Transthorakale Ösophagektomie mit Magenhochzug 2x offen, 1x Hybrid Histo: 1x N1 (L1) Mortalität 0 Endoskop. Dilatation Anastomosenstenose, SSI Thorax Kein Tumorrezidiv Jänner 2018 R. Függer Seite 15

16 MAGEN OP-Indikation: 5x R1, 1x Perforation 4x Gastrektomie, 2x subtotale Resektion Histo: 4x Adeno, 2x Siegelring, alle N0, 1x L1 Mortalität 0, Dindo-Clavien > 3:0 2x Lebermetastasen (24 Mo verstorben, 40 Mo) Jänner 2018 R. Függer Seite 16

17 GRENZEN VERSCHIEBEN Beispiel: lokal fortgeschrittenes Pankreaskarzinom ABCSG P02 Neoadjuvante Chemotherapie vs neoadjuvante Radiochemotherapie Jänner 2018 R. Függer Seite 17

18 W, 62a, Pankreaskarzinom Lokal fortgeschritten: Verschluss Vena porta / VMS im Konfluenz, Anschluss zur Rekonstruktion möglich Umscheidung Arteria hepatica com. 360, AMS ca. 180 CA 19-9: 142 U/l Jänner 2018 R. Függer Seite 18

19 CT coronar vor Chemo Jänner 2018 R. Függer Seite 19

20 CT coronar nach Chemo Jänner 2018 R. Függer Seite 20

21 Nach Pfortader/VMS Rekonstruktion Jänner 2018 R. Függer Seite 21

22 Nach Rekonstruktion Art hepatica Jänner 2018 R. Függer Seite 22

23 OP + HISTO Totale Pankreatektomie Resektion VMS/PV Rekonstruktion VMS VMS End-Seit VMS VP End-End Resektion Arteria hepatica, GDA Abgang Rekonstruktion End-End ypt3 N0/27 G3 L0 V0 Pn0 R1 Major response nach Le Scodan Jänner 2018 R. Függer Seite 23

24 POSTOPERATIVER VERLAUF Prolongiert Aszites, Albuminersatz CD Infektion Diarrhoe mit Wiederaufnahme Jänner 2018 R. Függer Seite 24

25 NEOADJUVANTE CHEMOTHERAPIE VOR VENENRESEKTION? Französische Multicenterstudie, n = 1399, PD n PD + Venenresektion Mortalität 3 % 5 % ns ÜL median 29 Mo 21 Mo 0,0002 ÜL 3 Jahre 44 % 31 % 0,0002 Präop. Chemo/RT 7 % 20 % Verbessertes ÜL bei PD + VR mit neoadjuvanter (p = 0,03) und adjuvanter Therapie (p < 0,001) Delpero, Ann Surg Oncol 2015 Jänner 2018 R. Függer Seite 25

26 3-JAHRES-ÜBERLEBEN 37,40% 32,80% 26,70% 18,80% 13,80% 7,50% Pankreas 1998/2002 Pankreas 2013/2015 Ösophagus 1998/2002 Ösophagus 2013/2015 Magen 1998/2002 Magen 2013/2015 Österreichisches Krebsregister Jänner 2018 R. Függer Seite 26

27 FAZIT MIC bei Ösophagus- und Magenkarzinom nicht Standard Ösophagus Problem intrathorakale Anastomose Magen Fallzahlen und perioperative Konzepte Asien Chirurgie ergänzt eine nicht kurative ESD sehr gut lokal fortgeschrittenes Pankreaskarzinom: Ausdehnung der Resektabilität (Chirurgie, neoadjuvante Therapie) Jänner 2018 R. Függer Seite 27