Therapie des Bronchialkarzinoms Welcher Patient profitiert von der Operation?

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1 Therapie des Bronchialkarzinoms Welcher Patient profitiert von der Operation? H.-S. Hofmann Thoraxchirurgisches Zentrum Universitätsklinikum Regensburg Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg

2 Problem: Hohe Neuerkrankungsrate Neuerkrankungen Deutschland Mortalitätsrate Neuerkrankungen Bayern Mortalitätsrate Krebsregister RKI/Bayern 2002/2003

3 Stadien- und Therapieverteilung Stadium Therapie HALLUCA 2002

4 Funktionelle Operabilität: Kreislauffunktion (Lunge, Herz) Technische Operabilität: T: Tumorgröße, Tumorinfiltration N: Lymphknotenstatus M: Fernmetastasierungsstatus

5 T (Tumor) Staging mit UICC 2009 T1a T1b 2 cm im Lungenlappen >2-3 cm, im Lungenlappen T2a >3-5 cm und/oder Viscerale Pleura distaler Hauptbronchus ( 2cm von der Carina) T2b >5-7cm (± visc. Pleura, Hauptbronchus, Kollaps) T3 >7cm T3 >7 Infiltration (Rippe, Zwerchfell, Perikard, N. phrenicus, med. Pleura) T3 Inv Prox. Hauptbronchus (<2cm von der Carina) T3 zentr Satellitenherd im gleichen Lappen T3 Satell T4 Invasion in nichtresektable Gewebe (Herz, Oeophag,Aorta,WBS) T4 Inv Rundherd ipsilateral anderer Lappen T4 ipsi Nod

6 N (Lymphknoten) Staging N0: kein LK.befall N1: regionaler ~ N2: mediastinaler ~ N3: kontralateraler ~

7 N (Lymphknoten) Staging Okada et al., J Thorac Cardiovasc Surg 2005

8 Überleben in Abhängigkeit von single N2 - multiple N2 Riquet et al., Ann Thorac Surg 2007

9 Grunenwald et al. JNCI 1997 minimal N2 (mn2) präoperativ klinisch N0 oder N1 postoperativ N2 clinical N2 (cn2) histologisch N2 vor Therapie (z.b. CT-Mediastinoskopie) Ruckdeshel Semin Oncol 1997 III A1 III A2 III A3 III A4 postoperativ N2 (mn2) eine N2 Station intraoperativ histologisch N2 vor Therapie (cn2) Bulky/multiple N2

10 34% 11% 8% 3% L1 single lymphnode level L2+ multiple lymph node level - ohne Induktionschemtherapie - Andre, F. et al. J Clin Oncol 2000

11 Chirurgische Therapie ESTS guidelines for preoperative lymph node staging for non-small cell lung cancer CT negativ (N0) positiv (N2-N3) Histologische Verifizierung Erste Wahl nur T1N0 SCC Mediastinoskopie * negativ EBUS negativ positiv positiv Resektion Neoadjuvante Therapie * Due to its higher negative predictive value De Leyn et al., Euro J Cardiothorac Surg 2007

12 Chirurgische Therapie ESTS guidelines for preoperative lymph node staging for non-small cell lung cancer PET negativ (N0) positiv (N2-N3) Histologische Verifizierung Erste Wahl Zentrale Tu. Tu. Geringem FDG uptake Tu. Mit LN 1.6 cm PET N1 Mediastinoskopie * negativ EBUS negativ positiv positiv Resektion Neoadjuvante Therapie * Due to its higher negative predictive value De Leyn et al., Euro J Cardiothorac Surg 2007

13 Chirurgische Therapie Mediastinoskopie EBUS-TBNA EUS-FNA

14 Andre, F. et al. J Clin Oncol 2000

15 M (Metastasen) Staging M1 Rundherd kontralaterale Lunge M1a contra Nod Disseminierter Pleurabefall M1a Pl dissem Fernmetastasen M1b

16 M (Metastasen) Resektion von Bronchialkarzinomen bei synchronen Fernmetastasen? Sienel et al (17. Jahrestagung der DGT) 17 Patienten in 17 Jahren R0-Resektion eines NSCLC bei solitärer Hirnmetastase Medianes Überleben: 15 Monate 10-Jahresüberlebensrate: 35% Häufigste Rezidiv: weitere Fernemetastasen Prognostisch ungünstig: N1, N2 vs. N0

17 Kurativ Palliativ Tumorblutung Indikationen Poststenotische Komplikationen Unbeeinflussbare Schmerzen Metastasen (Osteolysen, Hirndruck) Interdisziplinäre Leitlinie der Deutschen Krebsgesellschaft Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Thoraxchirurgie

18 IASLC Staging Projekt Chirurgische Therapie T/M Subgruppe N0 N1 N2 N3 T1 T1a ( 2cm) Ia IIa IIIa IIIb T1b (>2-3 cm) Ia IIa IIIa IIIb T2 T2a (>3-5 cm) Ib IIa IIIa IIIb T2b (>5-7 cm) IIa IIb IIIa IIIb T3 T3 >7 T3 inv IIb IIb IIIa IIIa IIIa IIIa IIIb IIIb T3 sat IIb IIIa IIIa IIIb T4 T4 inv IIIa IIIa IIIb IIIb T4 ipsi Nod IIIa IIIa IIIb IIIb M1 M1a contra Nod IV IV IV IV M1a PlDiss IV IV IV IV M1b IV IV IV IV

19 1: posterolaterale Thorakotomie 2: anteriore Thorakotomie 3: axillärer Zugang 4: mediane Sternotomie Lobektomie (UL) Bilobektomie (ML, UL) Segmentresektion Pneumonektomie Atypische Resektion

20 Lungenparenchym-sparende Resektionen

21 Stadium I (1997) (2009) Funktionell operabel (90% aller Patienten) Operation Funktionell inoperabel (10% aller Patienten) Radiotherapie mit Kurativer Intention

22 Stadium II (2009) (1997) LK Funktionell operabel (80% aller Patienten) Operation Adjuvante Chemotherapie Funktionell inoperabel (20% aller Patienten) Radiotherapie mit Kurativer Intention Postoperative Radiotherapie bei R1/R2

23 Stadium IIIA (1997) (2009) Funktionell operabel (55% aller Patienten) Funktionell inoperabel (45% aller Patienten) N0 N1 / N1 N2 kombinierte Radio- Chemotherapie Neoadjuvante Radio- Operation Chemotherapie (T3,T4) Operation Neoadjuvante Radio- Chemotherapie Operation Adjuvante Therapien bei pn1/2 und/oder R1/2 Bei lokaler Progression: - Brachytherapie - Stent - Lasertherapie

24 IASLC Staging Projekt

25 Prognosefaktoren N2-LK.befall Präoperativ: Neoadjuvante Chemotherapie Po stoperativ: Adjuvante Chemotherapie Adjuvante Strahlentherapie Micrometastasierung Po stoperativ: Ab Stadium IIA: Adjuvante Chemotherapie

26 Chirurg Pulmologe Onkologe Multimodale Lungenkrebszentren Therapie nach DKG, DGP, DGT Strahlentherapeut Hausarzt