Malignes Melanom: ("schwarzer Hautkrebs") Malignes Melanom: Definition

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1 Malignes Melanom: ("schwarzer Hautkrebs") Malignes Melanom: Definition Bösartiger Tumor, von Melanozyten ausgehend: - Haut - Augen - Schleimhäute - Meningen Epidemiologie 1960: "Die Melanome sind relativ selten. Die McDonaldsche Statistik schätzt ihr jährliches Vorkommen auf 1,7 pro hunderttausend..." aus : Die malignen Melanome in: Gottron/Schönfeld. Dermatologie und Venerologie; Bd.IV,s.591 (1960) 2000: Frauen 15,5 pro EW/Jahr Männer 15,5 pro EW/Jahr Quelle: Krebs in Schleswig-Holstein; Krebsregister Schleswig- Holstein (2002) 1

2 Inzidenzentwicklung Melanom: Mortalität Im Jahre 2003 verstarb in jeder Stunde 1 US-Bürger an einem metastasierten Melanom Ursachen und Risikofaktoren UV-Strahlung ("Sonne") Sonnenbrände in Kindheit und Jugend ~ 2-fach Migrationsstudien Europa-Australien Melanozytäre Nävi ("Pigmentmale") Viele Nävi (>50) 3,7 bis 53,9 Atypische ("dysplastische") Nävi 3,8 bis >50-fach Große angeborene Nävi ca. 10 % Risiko Genetik Melanom in der Familie MM in der Familie + dysplastische Nävi 2

3 Malignes Melanom (MM): ABCD-Regeln A symmetrie (nicht rund/oval) B egrenzung unregelmäßig (polizyklisch), unscharf C oloration inhomogen, Mehrfarbig D urchmesser > 5 mm Melanom-Klassifikation Superfiziell spreitendes M. (SSM) 65 % Noduläres malignes M. (NMM) 15 % Lentigo maligna M. (LMM) 5 % Akrolentiginöses M. (ALM) 5 % Unklassifizierbare Melanome, Sonderformen 10 % Klinische Merkmale SSM ABCD-Regel Polizyklische Begrenzung Amelanotische Anteile Regression Sekundär-knotige Anteile Ulzeration 3

4 Melanom-Klassifikation Superfiziell spreitendes M. (SSM) 65 % Noduläres malignes M. (NMM) 15 % Lentigo maligna M. (LMM) 5 % Akrolentiginöses M. (ALM) 5 % Unklassifizierbare Melanome, Sonderformen 10 % Primär noduläres Melanom Melanom-Klassifikation Superfiziell spreitendes M. (SSM) 65 % Noduläres malignes M. (NMM) 15 % Lentigo maligna M. (LMM) 5 % Akrolentiginöses M. (ALM) 5 % Unklassifizierbare Melanome, Sonderformen 10 % 4

5 Lentigo maligna Melanom Immer auf dem Boden eines in-situ Melanoms = Lentigo maligna Durchbrechen der Basalmembran: invasives MM = Lentigo maligna Melanom Ältere Personen, lichtexponierte Areale Ursache: kumulative UV-Exposition Melanom-Klassifikation klinisch-histologisch Superfiziell spreitendes M. (SSM) 65 % Noduläres malignes M. (NMM) 15 % Lentigo maligna M. (LMM) 5 % Akrolentiginöses M. (ALM) 5 % Unklassifizierbare Melanome, Sonderformen 10 % 5

6 Extrakutane Melanome (ca.10% aller Melanome) Auge ~80% Uvea (85%), Iris, Konjunktiva, Ziliarkörper Schleimhäute ~20% Sinunasal, Mundhöhle (55 %) Analkanal, Rektum (24 %) Vulva, Vagina (18 %) Sonstige (3%) Hirnhäute, andere Lokalisationen <3% Melanom: Differentialdiagnosen Dysplastischer Nävus Lentigo senilis Pigmentiertes Basalzellkarzinom Pigmentierte seborrhoische Keratosen Hämangiome Granuloma pyogenicum Hämatome... Stadieneinteilung und Prognose Überleben Melanoma in situ 100% Stadium I: Primärtumor - früh > 90% Stadium II: Primärtumor - fortgeschritten ~ 60% Stadium III: lokoregionäre, LK-Metastasen < 30% Stadium IV: Fernmetastasierung < 5% 6

7 Prognosefaktor Primärtumor Tumoreindringtiefe maximale vertikale Tumordicke in mm (Breslow) Invasionslevel (Clark) Ulzeration Merke: die MM-Subtypen haben keine eigenständige prognostische Bedeutung Tumor-Staging: TNM-System T: Primärtumor N: Lymphknotenstatus M: Fernmetastasen z.b. pt 1 N 0 M 0 : Stadium Ia früher Primärtumor, keine Metastasen p= Prätherapeutisch Stadium I/II T-Klassifikation Tumoreindringtiefe nach Breslow T1: < 1,0 mm T2: 1,0-2,0 mm T3: 2,0-4,0 mm T4: > 4,0 mm 7

8 American Joint Committee on Cancer Stagingsystem für das kutane Melanom 2002 IA (n=4510) IB (n=4665) IIA (n=2675) IIB (n=2086) IIC (n=978) Total n=14,914 Balch et al., J Clin Oncol 2001, 19: TNM-Klassifikation des Melanoms Invasionslevel nach Clark II III IV V I II III IV V Months Therapie Melanom Stad. I/II Ziel: Komplette primäre Exzision plus Sicherheitsabstand Was bedeutet Sicherheitsabstand? weniger Satellitenmetastasen kein Einfluss auf Überlebenszeit oder Heilungsrate größerer operativer Eingriff 8

9 Sicherheitsabstände MM in situ : 0,5 cm < 2,0 mm TD : 1 cm >= 2,0 mm TD : 2 cm Abstand zu den Seiten, zur Tiefe bis auf die Faszie Besonderheiten: Gesicht, Akren: (in-toto Excision durch mikroskopisch kontrollierte Chirurgie) Altersverteilung Melanom Metastasierungsrisiko innerhalb drei Jahren (Regionäre Lymphknoten) bzw. fünf Jahren (Fernmetastasen) 80% 70% 60% Regionäre Fernmetast. 50% 40% 30% 20% 10% 0% bis 0,75mm 0,76-1,5mm 1,5-4,0mm >4,0mm nach: Balch (1980) 9

10 Out: Elektive Lymphknotendissektion (ELND) In: Selektive Lymphknotendissektion "Sentinel" (SLND) Sentinel-Lymphknoten Sentinel: Schildwache Erster drainierender Lymphknoten Cabanas (1977) bei Peniskarzinom: anatomically fixed Sentinel Node Sentinel Node Biopsie negativ: keine weiteren operativen Massnahmen positiv: radikale Lymphadenektomie 10

11 Stadium III N-Klassifikation Lokoregionäre Metastasierung N1: 1 LK-Metastase a. Mikrometastase b. Makrometastase N2: bis 3 LK-Metastasen, a. Mikrometastase b. Makrometastase c. Intransitmetastasen N3: mehr als 3 Metastasen Stadium III N-Klassifikation Lokoregionäre Metastasierung IIIa 1-3 Mikrometastasen IIIb 1-3 Makrometastasen oder 1-3 Makrometastasen + Ulzeration oder Intransitmetastasen IIIc > 3 Makrometastasen oder 1-3 Makrometastasen + Ulzeration oder Intransit+LK Prognose Stadium III IIIA (n=382) IIIB (n=543) IIIC (n=603) Total n=1,528 Balch et al., J Clin Oncol 2001, 19:

12 Melanom: Adjuvante Therapie Prophylaktische Therapie bei Tumorfreiheit zur Verhinderung neuer Metastasen Chemotherapie nicht indiziert Wirksame adjuvante Therapie Interferon-α (IFN) Stadium I/II: > 1,5 mm Tumordicke: 3 x 3 Mio IE IFN α s.c. über 18 Monate Stadium III: Hochdosis-IFN α (10-20 Mio IE/m² iv/sc) über 12 Monate Stadium IV: Fernmetastasen Hämatogene Metastasierung in: Lunge, Leber, Hirn, Skelett,... Therapieindikationen abhängig von Metastasierungsmuster Beschwerden Patientenalter individuellen Patientenwünschen Mediane Überlebenszeit 9-12 Monate, Langzeitüberleben nur in Einzelfällen Heilung nur bei 1-2% aller Patienten Fernmetastasen: Operation als kurativer Versuch: einzelne Metastasen möglichst nur an einem Organ (z.b. Lunge oder Hirn) Palliativ: Besserung der Lebensqualität bei symptomatischen Metastasen 12

13 Melanom: Strahlentherapie Hirnmetastasen Einzeitkonvergenztherapie ("gamma-knife") Ganzhirnbestrahlung Knochenmetastasen palliative Schmerztherapie bei non in sano operierten LK-Metastasen oder Weichteilkonglomerat-Tumoren bei Primärtumoren nur indiziert, wenn keine OP möglich Systemische Therapie Stadium IV Ziel in der Regel palliativ, nicht kurativ Chemotherapie mit "alt"zugelassen Zytostatika (DTIC,Vindesin,Cisplatin) oder neuere Chemotherapeutika (z.b. Fotemustin, Temozolomid) Evtl. Kombination mit Interferon Polychemotherapien: höhere Remissionsraten, aber: Kein Überlebensvorteil! Experimentelle Therapien Vakzinierungen, Gentherapie, Angiogeneseinhibitoren u.a. 13