Zusammenfassung für Radioonkologen

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1 Preoperative Chemoradiotherapy for Esophageal or Junctional Cancer P. van Hagen, M.C.C.M. Hulshof, J.J.B. van Lanschot, E.W. Steyerberg,, M.I. van Berge Henegouwen, B.P.L. Wijnhoven, D.J. Richel, G.A.P. Nieuwenhuijzen, G.A.P. Hospers, J.J. Bonenkamp, M.A. Cuesta, R.J.B. Blaisse, O.R.C. Busch, F.J.W. ten Kate, G. J. Creemers, C.J.A. Punt, J.T.M. Plukker, H.M.W. Verheul, E.J. Spillenaar Bilgen, H. van Dekken, M.J.C. van der Sangen, T. Rozema, K. Biermann, J.C. Beukema, A.H.M. Piet, C.M. van Rij, J.G. Reinders, H.W. Tilanus, and A. van der Gaast, for the CROSS Group* N Engl J Med 2012; 366: Zusammenfassung für Radioonkologen

2 Ausgangssituation Präoperative Therapie ist beim lokal fortgeschrittenen Ösophagus Ca indiziert. Bisher wird meistens (vor allem bei Adeno Ca) eine alleinige präop. Chemotherapie durchgeführt, vor allem seit Publikation des MAGIC Trial (Cunningham et al. 2006). In der LL für Magen Ca und Tumoren des GE Übergangs werden präop. Chemotherapie und Radiochemotherapie als quasi gleichwertig eingestuft. Argumente gegen präop. Radiochemotherapie: hohe Toxizität, kein eindeutiger Beweis einer Überlegenheit gegenüber der alleinigen präop. Chemotherapie. Schwierigkeiten bei Daten Interpretation: unterschiedliche Kollektive in den Studien (Ösophagus, gastro ösophagealer Übergang, Magen; versch. Histologien) Verschiedene Meta Analysen belegen hohe Effektivität der präoperativen Radiochemotherapie, zeigen aber auch hohe Toxizität (z.b. Fiorica et al. 2004) Einzige Studie mit direktem Vergleich von neoadjuvanter Chemotherapie und Radiochemotherapie: POET Trial aus Essen (Stahl et al. 2009). Dabei wurden präoperative Chemotherapie und präop. Chemotherapie gefolgt von Radiochemotherapie (Dosis: 30Gy) verglichen. Kleines Kollektiv, Trend zu besserem Überleben mit zusätzlicher Radiotherapie.

3 OP versus präop. RCT + OP beim Ösophagus Ca: Meta Analyse Bisher: Überleben Hohe Effektivität (Sterblichkeit insgesamt wird fast halbiert, HR=0,53; besser als präop. Chemotherapie) aber auch: Postop.Letalität Hohe Toxizität (postop. Letalität wird verdoppelt, HR=2,1; schlechter als präop. Chemotherapie) Meta-Analyse, Fiorica et al. Gut 2004; 53:

4 Neue holländische Studie: Besonderheiten Vergleich OP versus Radiochemotherapie plus OP, also kein Vergleich von präop. Chemotherapie + OP versus präop. Radiochemotherapie + OP Patientenkollektiv: Tumoren des distalen Ösophagus oder des gastroösophagealen Übergangs, Adeno Ca oder Plattenepithel Ca Maximale Tumorlänge 8cm, maximaler Durchmesser 5cm Stadium ct1 N1 oder ct2 3 N0 1 Präoperative Therapie: Relativ niedrige Strahlendosis (23x 1,80Gy, GD=41,4Gy): möglicherweise entscheidend für geringe Toxizität Chemotherapie: Carboplatin (AUC 2) + Paclitaxel (50mg/m²) wöchentlich an Tagen 1, 8, 15, 22 und 29 OP 4 6 Wochen nach Ende der Radiochemotherapie

5 Neue holländische Studie: Studiendesign & Patientenkollektiv Van Hagen et al., N Engl J Med 2012; 366:

6 Ergebnisse I: identische postoperative Komplikationen Therapiebedingte Todesfälle in hospital innerhalb von 30 Tagen nach 30 Tagen Andere Komplikationen pulmonale Komplikationen kardiale Komplikationen Chylothorax Mediastinitis Anastomosenkomplikationen Radiochemotherapie + OP 4% 2% 46% 21% 10% 3% 22% OP allein 4% 3% 44% 17% 6% 6% 30% Fazit: Keine Erhöhung der postoperativen Komplikationsquote und/oder der Todesfälle durch die zusätzliche präoperative Radiochemotherapie!!!

7 Ergebnisse II: signifikanter Vorteil durch präop. RCT, sowohl bei Adeno Ca als auch PE Ca Van Hagen et al., N Engl J Med 2012; 366:

8 Subgruppenanalyse, multivariate Analyse Van Hagen et al., N Engl J Med 2012; 366:

9 Vergleich von wichtigen randomisierten Studien der letzten Jahre Autor (Studie) Cunningham et al. N Engl J Med 2006 (MAGIC Trial) Design Überlebensrate nach 5 Jahren Einschlusskriterien OP allein CT + OP RCT + OP OP vs. CT + OP 23% 36% Adeno Ca (N=250) (N=253) dist. Ösoph./GEJ/Magen p=0,009 Ychou et al. J Clin Oncol 2011 (FFCD, ACCORD 07) OP vs. CT + OP Adeno Ca dist. Ösoph./GEJ/Magen 24% (N=111) 38% (N=113) p=0,02 Stahl et al. (Essen) J Clin Oncol 2009 (POET Trial) CT + OP vs. RCT + OP Adeno Ca ut3 4 dist. Ösoph./GEJ 3J OS 28% (N=59) 3J OS 48% (N=60), p=0,07 van Hagen et al. N Engl J Med 2012 OP vs. RCT + OP Adeno Ca (75%) oder PE Ca ganzer Ösoph./GEJ 34% (N=161) 47% (N=161) p=0,003

10 Neue holländische Studie: Fazit und Konsequenzen eindeutiger Überlebensvorteil, HR=0,657 absoluter Unterschied in den 5 Jahres Überleensraten: 13% Vorteil in allen Subgruppen keine erhöhte Toxizität! Erklärbar durch niedrige Strahlendosis (41,4Gy) wenig Chemotherapie (nur während der RT, weniger als in POET Studie wegen Verzicht auf zusätzliche Induktions Chemotherapie) verwendetes Chemotherapie Regime ist besonders geeignet für Strahlensensibilisierung (Platin/Paclitaxel) Wichtige Studie für zukünftige Behandlungsentscheidungen