Visceral and Transplantation Surgery Inselspital, University Bern

Transkript

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2 Palliative Care: neue Entwicklungen Chirurgie zur Symptomkontrolle Beat Gloor Bereich Bauch-, Drüsen und Transplantationschirurgie Klinik für Viszerale Medizin und Chirurgie Inselspital, Universität Bern

3 Symptome Schmerz Intestinale Obstruktion Appetitlosigkeit, Mangelernährung Blutung Ikterus

4 Symptome Schmerz Intestinale Obstruktion Appetitlosigkeit, Mangelernährung Blutung Ikterus

5 Therapieziele Geringe Morbidität Kurzer Spitalaufenthalt Rasche Erholung vom Eingriff Verbesserung der Lebensqualität Verlängerung der Überlebenszeit

6 Begriffe Fernmetastasen Lokale Inoperabilität Grenzwertige lokale Operabilität mit Resektion in kurativer Absicht aber R1- Resultat

7 OP-Taktik Resektion des Tumors Belassen des Tumors GE Katheter-Jejunostomie Stoma-Anlage Laparoskopie Methode der 1. Wahl

8 Tumorlokalisation Oesophagus Magen Pankreas Kolon Rektum Fallbeispiel Interdisziplinäre Viszeralchirurgie

9 Oesophaguskarzinom bei Diagnose >50% Fernmetastasen / Einbruch in benachbarte Organe Medianes Überleben 8-12 Mte Homs et al. J Surg Oncol 2005

10 Oesophaguskarzinom Symptome Dysphagie Aspiration Blutung

11 Oesophaguskarzinom Behandlungsmöglichkeiten Dysphagie Aspiration Blutung stent, Radiotx PEG/lap. Gastrostomie Radiotx

12 Oesophaguskarzinom Palliative Resektion (n=24) 12 /12 palliativ /kurativ M0, Plattenepithelkarzinome Hospitalisationsdauer ka Letalität (nach 30 Tagen) 2/24 (8,3%) Medianes Überleben 8.8 Mte Mitani et al. Surg Today 2002

13 Oesophaguskarzinom Aktuelles Konzept Keine palliative Resektion Bei fraglich resezierbaren Karzinomen Re-staging nach neo-adjuvanter Behandlung Bei Bedarf lap. Gastrostomie

14 Magenkarzinom Palliative Resektion Überlebensverlängerung um 3-6 Mte Morbidität um 30% Letalität um 5% Kunisaki C et al. Anticancer Res 2003 Mönig SP et al. Onkologe 2005 Ouchi K et al. J Surg Oncol 1998

15 Magenkarzinom Bedeutender Prognosefaktor: Ausmass der Metastasierung (P1 bis P3 nach Japanischer Klassifikation) Fujisaki, S et al. Hepatogastroenterology 2001 Hartgrink HH et al. Br J Surg 2002 Gretschel S et al. Br J Surgery 2006

16 Magenkarzinom Medianes Überleben (Monate): n unab. sup. Ctx Chir komb.tx P1 / P2 / P3 / Gretschel S et al. Br J Surgery 2006

17 Magenkarzinom Palliative Resektion n=285 Ausmass der Metastasierung (H,P,N) Allgemeinzustand des Patienten Explorative Laparotomie 78 Resektion Überlebensvorteil 8.1 vs 5.4 Mte GE 51 Palliative Resektion 156 Hartgrink HH et al. Br J Surg 2002

18 Magenkarzinom Palliative Resektion n= 156 Nur ein Metastasierungsort Überlebensvorteil: 10.5 vs 6.7 Mte Alter >70 Morbidität 50% Letalität 20% Hartgrink HH et al. Br J Surg 2002

19 Magenkarzinom Aktuelles Konzept Palliative Resektion je nach Mets und AZ Heute: Kombinierte Therapie Chemotherapie Chirurgie- Chemotherapie

20 Pankreaskarzinom bei Diagnose >65% Fernmetastasen / lokal nicht resezierbar Medianes Überleben 3-6 Mte

21 Pankreaskarzinom Aggressives Tumorverhalten Weniger wirksame Chemotherapie keine palliative Resektion bei hepatischen oder peritonealen Metastasen

22 Pankreaskarzinom Behandlungsmöglichkeiten Biliäres stenting: ERC / PTCD Duodenales stenting Lap. GE Perkutane Ernährungsjejunostomie Chir. Doppelbypass

23 Pankreaskarzinom Behandlungsmöglichkeiten Biliäres stenting: ERC / PTCD Duodenales stenting Lap. GE Perkutane Ernährungsjejunostomie Chir. Doppelbypass

24 Pankreaskarzinom R1 Resektion (n=80) vs Bypassop. (n=90) Jan 1992 bis Dez Single center Kuhlmann et al. Surgery 2006

25 Pankreaskarzinom R1 Bypass Tumorgrösse (cm) Letalität im Spital (%) 0 2 Blutung (%) 10 2 Hosp. (d) Überleben (Mte) Keine palliative Resektion!! R1 Resektion bei initial kurativem Ansatz Kuhlmann et al. Surgery 2006

26 Pankreaskarzinom R1 Resektion (n=38) vs Bypassop. (n=129) Jan 1993 bis Sept Single center Schniewind et al. Ann Surg Oncol 2006

27 Pankreaskarzinom R1 Bypass Letalität im Spital (%) Morbidität (%) Hosp. (d) Überleben (Mte) 7 6 Keine palliative Resektion!! Schniewind et al. Ann Surg Oncol 2006

28 Pankreaskarzinom Aktuelles Konzept Fernmetastasen: Biliäres stenting Ernährung sicherstellen Lokal fortgeschrittener Tumor Biläres stenting und lap. GE Chirurgischer Doppelbypass

29 Rektumkarzinom Symptome Schmerzen Obstruktion Blutung

30 Rektumkarzinom Behandlungsmöglichkeiten Schmerzen Radiotx, Chemotx Obstruktion Stoma Blutung Radiotx Resektion

31 Rektumkarzinom Behandlungsmöglichkeiten Schmerzen Radiotx, Chemotx Obstruktion Stoma Blutung Radiotx Resektion

32 Fallvorstellung U.B (61 Jahre) 2000: Exzision SSM Kopfhaut Breslow 0.35, Clark II 08/07 Wedge-Resektion Unterlappen links bei Metastase 08/07 Radikale Exstirpation Hirnmetastase 09/07-11/07 Adj. Radiotherapie der Hirnmetastase (36Gy) 11/07 MRI Schädel: 3 neue Metastasen 11/07 PET-CT Anreicherungen Bauchdecke mit Involvierung von Darmschlingen, retroperitoneal links, pararektal links, Becken rechts, Quadriceps links, axillär li, Hirn re 11/07-01/08 Dacarbin und Temodal 01/08 Body-CT stationärer Befund, MRI Schädel mit 3 neuen Kleinhirn-Metastasen

33 02/08 Cisplatin/Eldisin Carboplatin/Eldisin seit 03/ /08 Radiotherapie Hirn (30Gy) >> Meta nicht mehr nachweisbar 03/08 Body-CT Stationärer Tumorbefund neu: periphere Lungenembolien Antikoagulation mit Fraxiforte Anämisierende GI-Blutung der Dünndarm-Metastase Substitution mit 9 EC Nebendiagnose: 04/07 Radikale Prostatvesikolektomie + bilat. pelvine Lymphadenektomie bei Prostata-Ca pt2c pn0 (0/20) G2 Gleason 3+4

34 CT Abdomen: intraabdominale Metastase

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36 Wie weiter? Patient in sehr gutem AZ, leistungsfähig Angst, die AK abzusetzen AK stop, Radiotherapie der Dünndarmmetastase Resektion, dann wieder AK

37 Take home message Interdisziplinäre Konzepte Keine Angst vor chirurgischen Interventionen

38 Danke für die Aufmerksamkeit!