Kontroverse bei borderline resektablem Pankreas-Ca: Pro direkte chirurgische Intervention

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1 Kontroverse bei borderline resektablem Pankreas-Ca: Pro direkte chirurgische Intervention A. Ulrich, Heidelberg GI-Oncology , Wiesbaden

2 Offenlegung potentieller Interessenkonflikte 1. Anstellungsverhältnis oder Führungsposition keine 2. Beratungstätigkeit keine 3. Aktienbesitz keiner 4. Honorare keine 5. Finanzierung wissenschaftlicher Untersuchungen keine 6. Gutachtertätigkeit keine 7. Andere finanzielle Beziehungen keine

3 Guidelines NCCN: National Comprehensive Cancer Network JNCCN 2014; 12(8)

4 Guidelines Bockhorn et al., Surgery 2014;155:

5 Neoadjuvante Therapie RCT primäre Chirurgie (Arm A) vs neoadjuvante Radiochemotherapie (Arm B) Primärer Endpunkt: medianes Gesamtüberleben Frühzeitiger Abbruch (geplant n=254) 33 Patienten in jedem Arm; Resektionen n=23 (A) vs n=19 (B) Golcher et al., Strahlenther Onkol 2015;191:7-16

6 Neoadjuvante Therapie Toxizität Golcher et al., Strahlenther Onkol 2015;191:7-16

7 Neoadjuvante Therapie Gesamtüberleben Progressionsfreies Überleben Golcher et al., Strahlenther Onkol 2015;191:7-16

8 Neoadjuvante Therapie Metaanalyse mit 111 Studien (4.394 Patienten) Median 31 Patienten pro Studie Gillen et al., PLOS Medicine 2010;7(4):e

9 Neoadjuvante Therapie Toxizität Gillen et al., PLOS Medicine 2010;7(4):e

10 Neoadjuvante Therapie Ansprechraten Progressionsrate ca 21% Gillen et al., PLOS Medicine 2010;7(4):e

11 Neoadjuvante Therapie Gillen et al., PLOS Medicine 2010;7(4):e

12 Neoadjuvante Therapie Tang et al., Pancreatology 2016;16:28-37

13 Portalvenöse Resektion

14 Portalvenöse Resektion

15 Portalvenöse Resektion

16 Portalvenöse Resektion Meta-Analyse 19 Studien mit Patienten (keine RCT`s) Mit vs. ohne Venenresektion Zhou et al., WJS 2012;36:

17 Portalvenöse Resektion Morbidität Zhou et al., WJS 2012;36:

18 Portalvenöse Resektion Mortalität Zhou et al., WJS 2012;36:

19 Portalvenöse Resektion 5-Jahres-Überleben PV-Infiltration eher kein Ausdruck von Tumor-Aggressivität Zhou et al., WJS 2012;36:

20 Portalvenöse Resektion 492 Patienten mit Pankreaticoduodenektomie, davon 70 (14%) mit Venenresektion R0-Resektionsrate 66% vs 75% (n. sig.) Keine neoadjuvante Therapie Kelly et al., J Gastrointest Surg 2013;17:

21 Portalvenöse Resektion Überleben n. sig. n. sig. Kelly et al., J Gastrointest Surg 2013;17:

22 Portalvenöse Resektion Unabhängige Prognosefaktoren für Überleben n. sig. Kelly et al., J Gastrointest Surg 2013;17:

23 Portalvenöse Resektion 406 Patienten mit Pankreaticoduodenektomie und Venenresektion Prognostische Bedeutung des histolog. Infiltrationsnachweises neoadjuvante Therapie in 5,9% Ramacciato et al., ASO 2016; 23:

24 Portalvenöse Resektion Gesamtüberleben Ramacciato et al., ASO 2016; 23:

25 Portalvenöse Resektion Prognosefaktor für Veneninfiltration n. sig. Ramacciato et al., ASO 2016; 23:

26 Arterielle Resektion Infiltration der A. hepatica

27 Arterielle Resektion saphenous vein interposition graft aorta IVC PV residual hepatic end of large accessory right hepatic SMA

28 Arterielle Resektion totale Pankreatektomie, PV Resektion & Rekonstruktion A. hepatica durch Transposition A. lienalis PV Anastomose

29 Arterielle Resektion Meta-Analyse 16 Studien 366 Pat. mit Arterienresektion 2243 Pat. ohne Arterienresektion Mollberg et al., Ann Surg 2011

30 Arterielle Resektion Arterielle Resektion: perioperative Morbidität % perioperative Mortalität % perioperative Mortalität signifikant erhöht 13.6% vs 3.5% Mollberg et al., Ann Surg 2011

31 Arterielle Resektion 1 J-Überleben* 48.8% vs 65.9% 3 J-Überleben* 10.8% vs 24.9% * Im Vergleich zu nicht-resezierten Patienten Mollberg et al., Ann Surg 2011

32 Arterielle Resektion Arterienresektion hat erhöhte Morbidität & Mortalität generelle Kontraindikation zur Resektion aber signifikant besseres Überleben als palliative Therapie Therapieoption für individuelle Patienten Mollberg et al., Ann Surg 2011

33 Erweiterte Resektionen Heidelberg Evaluierung der 2014 ISGPS Definition 613 Patienten mit erweiterter Resektion 1218 Patienten mit Standardresektion Oktober Juli 2013 Neoadjuvante Therapie bei 18.2% (erweitert) vs 10.2% (Standard) Hartwig et al.2016, BJS in press

34 Erweiterte Resektionen Heidelberg Perioperative Outcome erweitert vs. Standard Hartwig et al.2016, BJS in press

35 Erweiterte Resektionen Heidelberg Operative Parameter erweiterte Resektion Hartwig et al.2016, BJS in press

36 Erweiterte Resektionen Heidelberg Gesamtüberleben multivariate Analyse Arterielle Resektion und Kolonresektion sind keine unabhängigen Prognosefaktoren fürs Überleben. Hartwig et al.2016, BJS in press

37 Erweiterte Resektionen Heidelberg Langzeitüberleben extended: n=499; 18.6 m. median survival; 11.7% 5-year survival standard: n=1054; 25.8 m. median survival; 21.1% 5-year survival p< Hartwig et al.2016, BJS in press

38 Zusammenfassung Bislang konnte kein Vorteil der neoadjuvanten Therapie belegt werden Ca. 20% haben Progress unter neoadjuvanter Therapie Kein signifikanter onkologischer Unterschied mit vs ohne PV-Resektion Multiviszeralresektionen sind in Zentren sicher durchführbar Im Falle einer arteriellen Infiltration neoadjuvante Therapie ggf. sinnvoll Neoadjuvante Therapie bei lokaler Irresektabilität indiziert Randomisiert kontrollierte Studien für borderline resektable Karzinome sind notwendig

39 Herzlichen Dank