Primär metastasiertes Mammakarzinom OP ja oder nein? Contra OP. 01. Oktober 2017 Stuttgart, DGHO (Raum C6.2) Dr. med.

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1 Primär metastasiertes Mammakarzinom OP ja oder nein? Contra OP 01. Oktober 2017 Stuttgart, DGHO (Raum C6.2) Dr. med. Manfred Welslau

2 Keine Interessenkonflikte vorhanden!

3 Fortgeschrittenes/Metastasiertes Mammakarzinom rund Brustkrebsneuerkrankungen pro Jahr in Deutschland ca. 5% de novo stage IV Keine Heilung, aber Aufhalt des Fortschreitens über einen längeren Zeitraum möglich Behandelbar aber unheilbar Palliative Versorgung Es gibt nur wenige Richtlinien für die Behandlung des fortgeschrittenen oder metastasierten Mammakarzinoms Während der ABC Consensus Conference wurden Ziele definiert, um die Ergebnisse für alle Patienten mit fortgeschrittenem Brustkrebs (ABC) zu verbessern. Die Richtlinien wurden erstellt, um die Standardpflege zu verbessern, um die Bedürfnisse dieser Patienten zu treffen und um Forschungsprioritäten zu identifizieren Die nun vorhandenen Richtlinien können verwendet werden, um die Behandlung und deren Entscheidungsfindung in verschiedenen Gesundheitsfragen weltweit zu vereinfachen

4 Richtlinien der AGO Die endokrin-basierte Therapie ist die erste Therapieoption in der Behandlung des metastasierten hormonrezeptorpositiven (oder unbekannten) Mammakarzinoms. Therapieentscheidungen aller Behandlungslinien sollten die Vortherapie, Alter und Komorbiditäten sowie den jeweiligen Zulassungsstatus berücksichtigen. Guidelines Breast Version D

5 Richtlinien der AGO Die operative Therapie ist einer von mehreren Teilschritten bei der Behandlung des Mammakarzinoms. Daher ist sowohl eine diagnostische als auch eine onkologische Expertise unumgänglich und definitiv Voraussetzung. Guidelines Breast Version D

6 Richtlinien der AGO

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8 Daten retrospektiver Studien Die jüngsten retrospektiven Studien haben gezeigt, dass die Resektion des Brusttumors bei Patienten mit primär metastasiertem Brustkrebs mit einer signifikanten Verbesserung der Prognose einhergeht. Die Risikoquoten liegen zwischen zugunsten von OPs In Studien, die chirurgische Resektionsränder berücksichtigen besseres Überleben bei Patienten mit primären Brustläsionen, die entfernt wurden Ruiterkamp et al. BMC Surgery 2012, 12:5

9 Nur Frauen mit Knochenmetastasen Die Entscheidung, eine Operation durchzuführen, könnte durch günstige prognostische Faktoren wie das jüngere Alter, die Anwesenheit von nur einer Metastase oder den Hormonrezeptor-Status beeinflusst worden sein. Darüber hinaus passen sich einige Studien für Alter, Tumorgröße, Anzahl und Standorte von Metastasen, Hormonrezeptorstatus, Komorbiditäten oder chirurgischen Rändern an Ruiterkamp et al. BMC Surgery 2012, 12:5

10 Neuere Studien haben die Rolle der zusätzlichen datenbeeinflussender Faktoren, wie Timing der Chirurgie, Auswahl von Bias und Codierung Fehler untersucht Der Überlebensvorteil für operierte Patienten war nicht so stark bzw. durch diese Fehlerquellen erklärbar e.g. Der Nutzen der Chirurgie schien für Patienten, die vor der Diagnose operiert wurden, zu bestehen, aber kein Überlebensvorteil war bei Patienten sichtbar, die nach der Diagnose von metastasierendem Brustkrebs operiert wurden Phänomen, das als Stufenmigrationsvorgabe (Will-Rogers-Phänomen) bezeichnet wird Ruiterkamp et al. BMC Surgery 2012, 12:5

11 Neuere Studien haben die Rolle der zusätzlichen datenbeeinflussender Faktoren, wie Timing der Chirurgie, Auswahl von Bias und Codierung Fehler untersucht Der Überlebensvorteil für operierte Patienten war nicht so stark bzw. durch diese Fehlerquellen erklärbar e.g. Der Nutzen der Operation schwand in der multivariaten Analyse, als der Einsatz von Chemotherapie berücksichtigt wurde Ruiterkamp et al. BMC Surgery 2012, 12:5

12 Neuere Studien haben die Rolle der zusätzlichen datenbeeinflussender Faktoren, wie Timing der Chirurgie, Auswahl von Bias und Codierung Fehler untersucht Der Überlebensvorteil für operierte Patienten war nicht so stark bzw. durch diese Fehlerquellen erklärbar e.g. Codierungsfehler in der gesammelten Datenbank erklären den Überlebensvorteil Ruiterkamp et al. BMC Surgery 2012, 12:5

13 Das Timing der Chirurgie in Bezug auf die Diagnose von Metastasen und die Anwendung der systemischen Therapie wurden in der publizierten Retrospektive nicht immer spezifiziert Bias Frauen, die operiert wurden neigen dazu jünger zu sein, haben kleinere Tumoren, haben weniger Komorbiditäten, haben eine geringere Belastung der metastasierten Erkrankungen, weniger wahrscheinlich viszerale Metastasen und haben wahrscheinlich einen besseren Zugang zur Pflege Bias Andere unbekannte Fehlerquellen möglich Angesichts der Natur der retrospektiven Analyse ist es nicht möglich, eine definitive Antwort auf die Frage zu geben, ob die chirurgische Therapie des Brusttumors tatsächlich das Gesamtüberleben beeinflusst. Prospective Studien müssen durchgeführt werden. J. Patrick, and S. A. Khan. Surgical Management of De Novo Stage IV Breast Cancer. JNCCN. 2015

14 Gründe gegen eine OP Es besteht die Möglichkeit, dass Wachstumsfaktoren des Tumors während der Operation stimuliert werden Es besteht die Gefahr, dass eine Zirkulation von Tumorzellen aufgrund einer Operation begünstigt wird Die Aktivierung von entzündlichen Prozessen ist möglich Chirurgische Verfahren tragen ein eigenes Risiko: Hämatome, Infektionen, schlechte Heilung, Lymphödemen, etc. Komplikationen durch die Operation können die systemische Behandlung verzögern, was das Überleben negativ beeinflussen kann Wenn eine Mastektomie durchgeführt wird, kommt die Diskussion einer Rekonstruktion auf, die das Risiko der chirurgischen Komplikation und Verzögerung auf systemische Therapie erhöht In der metastatischen Phase kann dies nur zum Leiden des Patienten beitragen P. Dubsky. de novo stage VI Brustkrebs das primär metastasierte Mammakarzinom. Mammamia-online J. Patrick, and S. A. Khan. Surgical Management of De Novo Stage IV Breast Cancer. JNCCN. 2015

15 A randomized trial to assess the impact of loco-regional treatment on survival of patients with metastatic breast cancer at first presentation Eine randomisierte Studie zur Bewertung der Auswirkungen der loko-regionalen Behandlung auf das Überleben von Patienten mit primär metastasiertem Brustkrebs R Badwe, V Parmar, R Hawaldar, N Nair, R Kaushik, S Siddique, A Navale, A Budrukkar, I Mittra and S Gupta San Antonio Breast Cancer Symposium Volume 73, Issue 24 December 2013

16 Die Loko-regionale Behandlung beim metastasiertem Brustkrebs (MBC) ist zurecht umstritten Präklinische Hinweise deuten darauf hin, dass solche Behandlungen das Wachstum von metastatierten Erkrankungen erleichtern können Retrospektive Analysen deuten darauf hin, dass solche Behandlungen einen positiven Einfluss auf den Therapieverlauf haben Werden die Ergebnisse der retrospektiven Analyse durch Fehlerquellen beeinflusst? R Badwe et al, 2013

17 Synopsis der Studie Loco-regional Treatment (LRT) n = 173 *If indicated standard endocrine therapy Chirurgie (Brustkonservierung oder Mastektomie plus axilläre Lymphknotendissektion) gefolgt von Strahlentherapie Frauen n = 350 Primär metastasiertes Mammakarzinom Anthracycline-basierte Chemotherapie (CT) Tumoransprechen nach 6 Zyklen CT Die Patienten werden regelmäßig mithilfe klinischer Evaluationen verfolgt. Eine entsprechende Bildgebung wurde innerhalb von 6 Monaten nach der Randomisierung durchgeführt und danach nach klinischer Indikation. Non Loco-regional Treatment (No-LRT) n = 177 *If indicated standard endocrine therapy Weder Opertation noch Strahlentherapie Primärer Endpunkt: Stratifiezierung: Overall survival (OS) Endocriner-Rezeptor (ER) Status Ort der Metastasen (Visceral Vs Knochen Vs Beide) Anzahl der metastatischen Läsionen (< 3 Vs > 3) R Badwe et al, 2013

18 Vorläufige Ergebnisse * Median follow up: 17 Monate 218 Todesfälle (LRT=111/173; No-LRT=107/177) OS: LRT: 18.8 Monate No-LRT: 20.5 Monate Dazugehörige 2-year OS: LTR: 40.8% No-LTR: 43.3% (HR = 1.07, 95%CI = , p = 0.60) Nach der Anpassung in ein Cox-Regressionsmodell gab es keinen signifikanten Unterschied im OS zwischen LRT- und No-LRT-Armen! (HR = 1.00, 95%CI = , p = 0.98) Die Loco-regionale Behandlung von Primärtumor- und axilliären Knoten hat keine Auswirkung auf die OS! LRT sollte bei Frauen angewandt werden, die diese aus palliativen Gründen benötigen *Trial ends at the end of 2017 R Badwe et al, % within LRT did not get surgery 10.7% within No-LRT did get surgery due to palliative reasons

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20 Vorläufige Ergebnisse * Median follow up: 17 Monate 218 Todesfälle (LRT=111/173; No-LRT=107/177) OS: LRT: 18.8 Monate No-LRT: 20.5 Monate Dazugehörige 2-year OS: LTR: 40.8% No-LTR: 43.3% (HR = 1.07, 95%CI = , p = 0.60) Nach der Anpassung in ein Cox-Regressionsmodell gab es keinen signifikanten Unterschied im OS zwischen LRT- und No-LRT-Armen! (HR = 1.00, 95%CI = , p = 0.98) Die Loco-regionale Behandlung von Primärtumor- und axilliären Knoten hat keine Auswirkung auf die OS! LRT sollte bei Frauen angewandt werden, die diese aus palliativen Gründen benötigen *Trial ends at the end of 2017 R Badwe et al, % within LRT did not get surgery 10.7% within No-LRT did get surgery due to palliative reasons

21 Bild: Leitlinienprogramm Onkologie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V., der Deutschen Krebsgesellschaft e. V. und der Deutschen Krebshilfe e. V. Hauptziele der Behandlung Die Hauptbehandlungsziele beim metastasierten Mammakarzinom sollten die Optimierung der Lebensdauer und vor allem der Lebensqualität mit einer langfristigen Stabilisierung der körperlichen und psychischen Verfassung sein.

22 Zusammenfassung Aus den vorgenannten Daten ergibt sich aus meiner Sicht derzeit in der Regel keine Indikation für die Resektion des Primarius beim primär metastasierten Brustkrebs.

23 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!