Die Pankreasoperation - Indikation zur Operation nach Whipple PD Dr. med. Jan Langrehr

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1 Die Pankreasoperation - Indikation zur Operation nach Whipple PD Dr. med. Jan Langrehr Klinik für Allgemein-, Visceral- und Transplantationschirurgie Charité, Campus Virchow-Klinikum Universitätsmedizin Berlin

2 Körte, 16. Deutscher Chirurgenkongress 1899 Die Lage des Pankreas ist für die Untersuchung wie für die chirurgische Behandlung eine äußerst ungünstige, daher ist das Pankreas eines der letzten Organe, an welches sich das Messer des Chirurgen gewagt hat.

3 Neuroendokrine Tumoren Vorderdarm / Pankreas: Pankreas Duodenum Magen überwiegend funktionell überwiegend nichtfunktionell

4 Funktionelle neuroendokrine Tumore des Pankreas Insulinome Gastrinome Somatostatinom Glukagonom VIPom CRFom Nichtfunktionelle Tumore des Pankreas ca 15-35%

5 Malignitätaskriterien hoch differenzierte Tumore mit benigner bzw. fraglicher Dignität hoch differenzierte Karzinome niedrig differenzierte Karzinome Weitere Malignitätskriterien: lokale Tumorinfiltration Lymphknotenmetastasen Fernmetastasen Angioinversion? Tumorgröße >2cm gilt als Malignitätshinweis

6 Was kann die Chirurgie leisten? Resektion mit kurativem Ansatz möglich Bestätigung der präoperativen Lokalisation histopathologische Sicherung Identifikation von Zweittumoren Palliation (Bypass-Chirurgie)

7 Was muß der Chirurg präoperativ wissen? Tumorlokalisation Lokalisation von Metastasen Dignität Liegt eine hereditäre Form vor?

8 Insulinom häufigster neuroendokriner Tumor des Pankreas (bis 70%) 50% der Patienten sind über 50 Jahre alt Männer und Frauen sind gleichhäufig betroffen 95% benigne 10% mit MEN1 Assoziiert Metastasierung in regionale Lymphknoten und Leber

9 Insulinom operative Intervention Komplette Freilegung des Pankreas Palpation des Organs intraoperativer Ultraschall zum Nachweis von Tumoren <1cm Nachweis von Zweittumoren (bei bis zu 10% der Fälle) Sensitivität von Palpation + intraoperativem Ultraschall etwa 95% Entfernung eines Insulinoms grundsätzlich durch Enukleation möglich Resektionen: Pankreaskopf-, schwanz-, oder segmentresektion bei Nichtauffinden des Tumors wird der Eingriff ohne Resektion beendet. Keine blinden Pankreasresektionen!!!

10 Gastrinom 10-20% der neuroendokrinen Tumore des Pankreas 60% maligne häufiger im Duodenum lokalisiert bei MEN-1 zu etwa 95% im Duodenum lokalisiert Operation einzig kurative Option

11 Gastrinom operative Intervention Präoperative Abklärung von LK-Metastsen / Fernmetastasen Abklärung einer hereditären Form (MEN-1). Bei MEN-1 und Hyperparathyreoidismus sollte dieser primär operiert werden. Intraoperative Abklärung von Lebermetastasen Intraoperative Untersuchung des Pankreas mittels Ultraschall, wenn möglich Enukleation, ggf. Pankreasresektion wird Primärtumor im Pankreas nicht identifiziert, liegt er mit großer Wahrscheinlichkeit im Duodenum

12 Nicht-funktionelle Tumore 15-35% der neuroendokrinen Tumore des Pankreas bei benignen solitären Tumoren ist eine Enukleation möglich bei größeren benignen Tumoren ist eine Resektion indiziert

13 Operative Therapie kurative Operationsverfahren: - Pankreaskopfresektion: - klassisch nach Kausch-Whipple - pyloruserhaltend nach Traverso-Longmire - Pankreaslinksresektion - totale Duodeno-Pankreatektomie palliative Operationsverfahren: - Hepaticojejunostomie - Gastroenterostomie

14 Geschichte der Pankreaschirurgie 1683 Pankreasteilresektion beim Hund 1845 Pankreasabszeß Operation beim Menschen 1895 Laparotomie und Drainage bei akuter Pankreatitis 1909 Pankreasteilresektion beim Menschen Walther Kausch Auguste Viktoria Khs Berlin 1909

15 Pankreaskopfresektion nach Kausch-Whipple Entfernung von Pankreaskopf Magenhälfte Duodenum distaler Gallengang Gallenblase Lymphknoten

16 Pyloruserhaltende Pankreaskopfresektion klassisch nach Kausch-Whipple pyloruserhaltend nach Traverso-Longmire 50 % 43 % 6,1 % 335 min 12 % Parameter Gastrointestinale Funktion Gewichtszunahme postop. Mortalität Operationsdauer Magenentleerungsstörung 68 % 85 % 3,5 % 327 min 33 %

17 Pankreasschwanztumor mit Milzinfiltration Pankreaslinksresektion

18 Totale Duodenopankreatektomie

19 Operative Therapie kurative Operationsverfahren: - Pankreaskopfresektion: - klassisch nach Kausch-Whipple - pyloruserhaltend nach Traverso-Longmire - Pankreaslinksresektion - totale Duodeno-Pankreatektomie palliative Operationsverfahren: - Hepaticojejunostomie - Gastroenterostomie

20 Hepaticojejunostomie (nach Roux-Y)

21 Gastroenterostomie antekolische GE Gastroenterostomie + Hepaticojejunostomie

22 Zusammenfassung Indikation zur Operation Operation ist Therapie der Wahl OP hängt ab von Tumorlokalisation, Tumortyp und Dignität Das Spektrum der chirurgischen Intervention reicht von der endoskopischen Abtragung (Magen), über die Enukleation bis hin zu ausgedehnten Resektionen inklusive Lymphadenektomie und Leberresektionen. Die Prognose ist auch bei vorhandenen Lebermetastasen deutlich besser als beim Adenokarzinom bei lokal fortgeschrittenen Tumoren soll ein möglichst radikales chirurgisches Vorgehen befolgt werden. Auch multiviscerale Resektionen sind zur Erlangung einer R0-Situation gerechtfertigt

23 Vielen Dank für die Aufmerksamkeit!