Chirurgische Strategie in der Behandlung des Pankreaskarzinoms

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1 Chirurgische Strategie in der Behandlung des Pankreaskarzinoms C. J. Bruns Chirurgische Klinik und Poliklinik Klinikum Grosshadern LMU Muenchen

2 Diagnostik beim Pankreastumor CT/CTA MRT/MRA/MRCP Endosono ERCP PET-(CT) molekulare Diagnostik Primärtumor, Metastasen, Biopsie Primärtumor, Metastasen Primärtumor, Biopsie Primärtumor, Biopsie, Intervention Primärtumor, Metastasen, Rezidiv Therapieansprechen Prognose, Therapieansprechen

3 Operabilität und Resektabilität Operabilität: Potentiell onkologisch kurativ therapierbarer Tumor? Lebermetastasierung? Peritonealkarzinose? (ausgedehnte Lymphknotenmetastasierung?) (Lokalrezidiv?) MRT PET-CT (CT) Resektabilität: Potentiell lokal resektabler Tumor? Encasement: AHC, AMS, VMS, Pfortader CT / CTA (MRT/MRA) (Endosono)

4 Curved Planar Reformation Duktales Pankreaskarzinom als hypodense Raumforderung Mass PC Mass PD SMA Encasement

5 Curved Planar Reformation Kleines duktales Pankreaskarzinom CPR: teilweise verschloßener Gang PC

6 Lokale Resektabiliät VMS AMS

7 Präoperative Abschätzung der Resektabilität Korrelation der Dünnschicht-CT zur Histopathologie/Chirurgie n = 25, n = 80 zu beurteilende Gefäße, 3 Radiologen Einteilung des Tumor-Gefäßkontakts: 0 Kein Tumor-Gefäßkontakt 1 Tumor-Gefäßkontakt < 25% 2 Tumor-Gefäßkontakt 25-50% 3 Tumor-Gefäßkontakt 50-75% 4 Tumor-Gefäßkontakt > 75% Sensitivität = 84% Spezifität = 98% Positiv prädiktiver Wert = 95% Negativ prädiktiver Wert = 93% Tumor-Gefäßkontakt > 180 / > 50% hoch spezifisch für einen lokal nicht resektablen Tumor Lu DSK et al. AJR, 1997

8 Präoperative Abschätzung der Resektabilität Korrelation der Dünnschicht-CT zur Histopathologie/Chirurgie n = 145, n = 42 resektable Tumore nach CT, n = 37 OP (88%) CT-Kriterien für die lokale Resektabilität / onkologisch sinnvolle Operabilität: lokal resektabel 1. Kein extrapankreatischer Befall 2. Offene VMS/offener venöser Konfluens 3. Kein direkter Kontakt zur AMS und A. hepatica lokal nicht resektabel Fuhrman GM et al. Am J Surg 1994

9 Pankreaskarzinom Diagnostik Anamnese, Klinik, Tumormarker (CA19-9, CEA, CA15-3), Labor-US Multislice CT mit KM (3mm Schichten)! - Operabilität (Fernmetastasen)? - lokale Resektabilität (Gefäß-Encasement)? ggfs. MRT/MRA/MRCP, Endosono ggfs. PET-CT primär potentiell kurativ operabel kein extrapank. Läsion offene VMA/Konfluens Gewebsebene zw. TU und AMS, AHC, Tr. cöliacus < 180 art. Gefäßencasement 20%!! primär inoperabel/ lokal fortgeschritten kein extrapank. Läsion > 180 art. Gefäßencasement 40% Fernmetastasen 40%

10 Pankreaskarzinom Diagnostik Anamnese, Klinik, Tumormarker (CA19-9, CEA, CA15-3), Labor-US Multislice CT mit KM (3mm Schichten)! - Operabilität (Fernmetastasen)? - lokale Resektabilität (Gefäß-Encasement)? ggfs. MRT/MRA/MRCP, Endosono ggfs. PET-CT OS: Monate primär potentiell kurativ operabel kein extrapank. Läsion offene VMA/Konfluens Gewebsebene zw. TU und AMS, AHC, Tr. cöliacus < 180 art. Gefäßencasement 20%!!

11 Pankreaskarzinom Diagnostik Anamnese, Klinik, Tumormarker (CA19-9, CEA, CA15-3), Labor-US Multislice CT mit KM (3mm Schichten)! - Operabilität (Fernmetastasen)? - lokale Resektabilität (Gefäß-Encasement)? ggfs. MRT/MRA/MRCP, Endosono ggfs. PET-CT primär inoperabel/ lokal fortgeschritten kein extrapank. Läsion > 180 art. Gefäßencasement 40%

12 Pankreaskarzinom Diagnostik Anamnese, Klinik, Tumormarker (CA19-9, CEA, CA15-3), Labor-US Multislice CT mit KM (3mm Schichten)! - Operabilität (Fernmetastasen)? - lokale Resektabilität (Gefäß-Encasement)? ggfs. MRT/MRA/MRCP, Endosono ggfs. PET-CT OS: 9-15 Monate primär inoperabel/ lokal fortgeschritten kein extrapank. Läsion > 180 art. Gefäßencasement 40% AMS-Encasement = 360

13 Pankreaskarzinom Diagnostik Anamnese, Klinik, Tumormarker (CA19-9, CEA, CA15-3), Labor-US Multislice CT mit KM (3mm Schichten)! - Operabilität (Fernmetastasen)? - lokale Resektabilität (Gefäß-Encasement)? ggfs. MRT/MRA/MRCP, Endosono ggfs. PET-CT OS: 9-15 Monate primär inoperabel/ lokal fortgeschritten kein extrapank. Läsion > 180 art. Gefäßencasement 40% AMS-Encasement = 360 A. hepatica-encasement = 360

14 Bedeutung von 18F-FDG PET, FDG-PET/CT und EUS für die Differentialdiagnose: Pankreaskarzinom Metaanalyse (n=51 Artikel) PET-CT hat die höchste Sensitivität, EUS die höchste Spezifität EUS

15 Prognostische Bedeutung des PET-CT beim Pankreaskarzinom n=52, multivariate Analyse - Medianes Überleben von 5 Monaten mit SUV > 6,1 - Medianes Überleben von 9 Monaten mit SUV < 6,1 Debelke J, Nuc Med 1999 Tatsumi, RSNA 2003

16 Operative Strategie Resektion: - Partielle Pankreatoduodenektomie (Kausch-Whipple) - Pyloruserhaltende partielle Pankreatoduodenektomie (Traverso-Longmire) - Pankreaslinksresektion - totale Pankreatektomie - LK-Dissektion (D2-LAD) - Gefäß- bzw. multivisz. Res. wenn R0-Situation dadurch erreichbar Rekonstruktion: - Pankreato- und Pankreatikojejunostomie oder Pankreatikogastrostomie - Hepatikojejunostomie - Gastrojejunostomie (PPD) bzw. Duodenojejunostomie (PPPD)

17 Ergebnis verschiedener chirurgischer Strategien zur Behandlung von Pankreaskarzinomen: Wie ist das Überleben bei Standard-OP vs. ausgedehnter Resektionen? PD mit simultaner Venenresektion 5-JÜL = 7-34% Glanemann M et al.world J. Surg Oncol 2008

18 Ergebnis verschiedener chirurgischer Strategien zur Behandlung von Pankreaskarzinomen: Wie ist das Überleben bei Standard-OP vs. ausgedehnter Resektionen? PD mit simultaner arterieller Gefäßresektion 5-JÜL = 7-34% Glanemann M et al.world J. Surg Oncol 2008

19 Ergebnis verschiedener chirurgischer Strategien zur Behandlung von Pankreaskarzinomen: Wie ist das Überleben bei Standard-OP vs. ausgedehnter Resektionen? Totale Pankreatektomie PD PD mit mit simultaner simultaner arterieller Venenresektion Gefäßresektion 5-JÜL = 7-34% 5-JÜL = 7-34% 5-JÜL ~ 35% Glanemann M et al.world J. Surg Oncol 2008

20 En Bloc Vascular Resection for Locally Advanced Pancreatic Malignancies Infiltrating Major Blood Vessels Perioperative outcome and long-term survival in 136 patients - Time period n = 449 no vessel resection (VR-) - n = 136 vessel resection (VR +) (n=128 SMV-Res., n=13 HA/SMA-Res.) Results: -VR-/VR+ ~ morbidity/mortality - Median survival (months) 15 ( ) vessel invasion 16 ( ) no vessel invasion n.s. n.s. n.s. - Vessel invasion has no influence on survival Yecebas EF et al. Ann Surg 2008

21 Venöse Gefäßresektion Versorgung durch direkte Naht oder Interponat Pfortader Pfortader AMS VMS VMS

22 Alter und Verweildauer der operierten Patienten mit malignen Tumoren Altersdurchschnitt der operierten Patienten mit malignen Tumoren Durchschnittliche Verweildauer der operierten Patienten mit malignen Tumoren Anzahl Alters-DS Anzahl VWD untere VWD = 5 mittlere VWD = 18,9 obere VWD =

23 Pankreaschirurgie Resezierende Eingriffe am Pankreas n = 709, männlich = 408 / weiblich = % maligne Erkrankungen (Pankreas-Ca, Papillen-Ca, neuroendokrine Karzinome, Magenkarzinome, Sarkome, NCC, Metastasen) 24% benigne Erkrankungen (chron. Pankreatitis, Pseudocysten, Adenome, Trauma, benigne Tumore) PPD/PPPD n = 447 Patienten Pfortaderteilresektion/ n = 65 Rekonstruktion Linksresektion, n = 262 Patienten Rektum-/Kolonresektion n = 39 Pankreatektomie, Nephrektomie n = 16 duodenumerh. Kopfresektion Adrenalektomie n = 10 Leberresektion n = 21 Lungenresektion n = 1 Lebertransplantation n = 2 Zwerchfellresektion n = 15 Gastrektomie n = 25

24 Morbidität und Letalität n=709 Morbidität Anastomoseninsuffizienz (chir. Revision) Pankreatojejunostomie 4,1% (29) Hepatikojejunostomie 3,1% (22) Gastrojejunostomie/ Duodenojejunostomie 1,1% (8) Ischämie Leberlappen (chir. Revision) 0,6% (4) Pankreatitis (chir. Revision) 1,6% (11) Septische Arrosionsblutung (chir. Revision, 0,6% (4) Intervention) minor complications (Gastroparese, Ileus, Platzbauch, Pleuraerguss, Abszesse (intervent. Drainage), Magenulcus 17,6% (125) Letalität 2,5% (18)

25 Laparoskopische Pankreaschirurgie Für geeignete Patienten bieten wir laparoskopische Pankreaslinksresektionen an: NET, kleine Pankreasschwanzkarzinome Spleno-Pankreatektomie Milzerhaltende Pankreaslinksresektion Milz- und Gefäß erhaltende Pankreaslinksresektion

26 Is Laparoscopic Resection Adequate in Patients with Neuroendocrine Pancreatic Tumors? , n=49 Fernanndez-Cruz L, et al. World J Surg 2008

27 Is Laparoscopic Resection Adequate in Patients with Neuroendocrine Pancreatic Tumors? , n=49 Fernanndez-Cruz L, et al. World J Surg 2008

28 Retroperitonealer Resektionsrand? VMS AMS Retroperitonealer Resektionsrand?

29 Zusammenfassung Chirurgie ist nach wie vor die beste Therapie in der Behandlung des resektablen Pankreaskarzinoms bei geringer M/M: - als symptomatische Therapie - Steigerung der Lebensqualität - frühzeitige Zuführung einer systemischen Therapie - entscheidender Bestandteil einer multimodalen Behandlung - molekularbiologische/genetische Analyse des Tumorgewebes zur individualisierten Therapie - offene Fragen: Resektion von Lebermetastasen o. Lokalrezidiven? R-Status ist als prognostischer Marker kritisch zu sehen Molekularbiologische/genetische Marker sind entscheidender für die Prognose und Therapiewahl