Split-liver (ALPPS) und Co. - Welche Innovationen gibt es in der chirurgischen Therapie hepatobiliärer Tumoren?

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1 Klinik und Poliklinik für Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirurgie Split-liver (ALPPS) und Co. - Welche Innovationen gibt es in der chirurgischen Therapie hepatobiliärer Tumoren? Jürgen Weitz Direktor der Klinik und Poliklinik für Viszeral-, Thorax- u. Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Carl Gustav Carus an der Technischen Universität Dresden juergen.weitz@uniklinikum-dresden.de

2 Offenlegung potentieller Interessenkonflikte 1. Anstellungsverhältnis oder Führungsposition keine 2. Beratungstätigkeit keine 3. Aktienbesitz keiner 4. Honorare keine 5. Finanzierung wissenschaftlicher Untersuchungen keine 6. Gutachtertätigkeit keine 7. Andere finanzielle Beziehungen keine

3 Leberresektion Hemihepatektomie rechts

4 Leberchirurgie Technische Überlegungen: Resektabilität Einstrom (Pfortader, Arterie) Ausstrom (Lebervenen, Gallengänge) Parenchym (R0-Resektion, Restparenchym) Biologische Überlegungen

5 Resektabilität Folprecht et al. Lancet Oncol 2010;11:38-47

6 Vorgehen bei Irresekabilität - Einstrom - Ausstrom - Parenchym

7 A. hepatica dextra

8 A. hepatica dextra

9 Interponat VSM

10 Transposition A. gastroduodenalis

11 Transposition A. gastroduodenalis

12 Vorgehen bei Irresekabilität - Einstrom - Ausstrom - Parenchym

13 Leber- und V. cava-resektion

14 Leber- und V. cava-resektion

15 Vorgehen bei Irresekabilität - Einstrom - Ausstrom - Parenchym

16 Vorgehen bei Irresekabilität Multimodales Vorgehen - Neoadjuvante Chemotherapie - Mehrzeitige Leberresektion - Pfortaderembolisation - In-situ split - APEAL - Kombination Resektion/Ablation

17 Vorgehen bei Irresekabilität Multimodales Vorgehen - Neoadjuvante Chemotherapie - Mehrzeitige Leberresektion - Pfortaderembolisation - In-situ split - APEAL - Kombination Resektion/Ablation

18 Neoadjuvante Chemotherapie

19 Neoadjuvante Chemotherapie

20 Neoadjuvante Chemotherapie

21 Neoadjuvante Chemotherapie

22 Vorgehen bei Irresekabilität Multimodales Vorgehen - Neoadjuvante Chemotherapie - Mehrzeitige Leberresektion - Pfortaderembolisation - In-situ split - APEAL - Kombination Resektion/Ablation

23 Pfortaderembolisation

24 Pfortaderembolisation 6 Studien, 668 Patienten Intrahep. Rezidiv Giglio et al. Ann Surg Oncol 2016, online first

25 Pfortaderembolisation Gesamtüberleben Giglio et al. Ann Surg Oncol 2016, online first

26 SIRT versus PVE Garlipp et al. Hepatology 2014;59:

27 SIRT versus PVE Volumenzunahme (Median): SIRT: 25 % versus PVE: 51 %; p<0,001 Nach SIRT: Stable disease 19/26 Pt. Partial response 5/26 Pt. Complete response: 1/26 Pt. Progressive disease: 1/26 Pt. Garlipp et al. Hepatology 2014;59:

28 Vorgehen bei Irresekabilität Multimodales Vorgehen - Neoadjuvante Chemotherapie - Mehrzeitige Leberresektion - Pfortaderembolisation - In-situ split - APEAL - Kombination Resektion/Ablation

29 In-situ Split

30 In-situ Split ALPPS Associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy Alvarez et al. J Gastrointest Surg 2013;17:814-21

31 In-situ Split ALPPS Associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy Alvarez et al. J Gastrointest Surg 2013;17:814-21

32 In-situ Split

33 In-situ Split

34 In-situ Split

35 In-situ Split

36 In-situ Split

37 In-situ Split Department of Visceral-, Thoracic and Vascular Surgery University Hospital Carl Gustav Carus Schmitzbauer et al. Ann Surg 2012;255:405-14

38 In-situ Split Volume Seg 2/3 Median: 310 ml 9 days Median 536 ml Department of Visceral-, Thoracic and Vascular Surgery University Hospital Carl Gustav Carus Schmitzbauer et al. Ann Surg 2012;255:405-14

39 In-situ Split Morbidität: 64 % Mortalität: 12 % Department of Visceral-, Thoracic and Vascular Surgery University Hospital Carl Gustav Carus Schmitzbauer et al. Ann Surg 2012;255:405-14

40 In-situ Split 90-Tagesmortalität: 8,8 % (28/320) Ursache zu 75 % Leberversagen Department of Visceral-, Thoracic and Vascular Surgery University Hospital Carl Gustav Carus Schadde et al. Ann Surg 2015;262:780 6

41 In-situ Split Risikofaktoren 90-Tagesmortalität Department of Visceral-, Thoracic and Vascular Surgery University Hospital Carl Gustav Carus Schadde et al. Ann Surg 2015;262:780 6

42 In-situ Split Department of Visceral-, Thoracic and Vascular Surgery University Hospital Carl Gustav Carus De Santibanes et al., Langenbecks Arch Surg 2016;401:557 63

43 In-situ Split Department of Visceral-, Thoracic and Vascular Surgery University Hospital Carl Gustav Carus De Santibanes et al., Langenbecks Arch Surg 2016;401:557 63

44 In-situ Split Department of Visceral-, Thoracic and Vascular Surgery University Hospital Carl Gustav Carus Ann Surg 2016;264:e1 e2

45 In-situ Split Alvarez et al. Ann Surg 2015;261:723-32

46 In-situ Split 23 Patienten (davon 10 nach PVE) Morb: 13,6 %, Mortalität: 4,5 % Medianes Follow-up: 22,5 Monate 2 Jahres Überleben: 59 % Björnsson et al. EJSO 2016;42:531-7

47 In-situ Split 90-Tages Mortalität: 31,4 % Haese et al. Ann Surg Oncol 2016;23:

48 In-situ Split Belghiti et al. Surgery 2016;159:1287-8

49 Vorgehen bei Irresekabilität Multimodales Vorgehen - Neoadjuvante Chemotherapie - Mehrzeitige Leberresektion - Pfortaderembolisation - In-situ split - APEAL - Kombination Resektion/Ablation

50 APEAL-Technik Associating portal embolization and artery ligation (APEAL) technique Dupre et al. Br J Surg 2015;102:

51 APEAL-Technik

52 APEAL-Technik

53 APEAL-Technik Dupre et al. Br J Surg 2015;102:

54 Vorgehen bei Irresekabilität Multimodales Vorgehen - Neoadjuvante Chemotherapie - Mehrzeitige Leberresektion - Pfortaderembolisation - In-situ split - APEAL - Kombination Resektion/Ablation

55 Resektion + Ablation Van Amerongen et al. EJSO 2016;42:523-30

56 Resektion + Ablation Van Amerongen et al. EJSO 2016;42:523-30

57 Vorgehen bei Irresekabilität Multimodales Vorgehen - Neoadjuvante Chemotherapie - Mehrzeitige Leberresektion - Pfortaderembolisation - In-situ split - APEAL - Kombination Resektion/Ablation

58 Laparoskopische Leberresektion

59 Laparoskopische Leberresektion Laparoscopic liver resection is a safe and effective approach. In the hands of trained surgeons with experience in hepatobiliary and laparoscopic surgery. Buell et al. Ann Surg 2009;250:825-30

60 Laparoskopische Leberresektion Lernkurve abgeschlossen: nach Fällen Brown u. Geller J Gastrointest Surg 2016;20:

61 Laparoskopische Leberresektion 86 Patienten mit HCC Laparoskopie: Weniger Komplikationen: 49 vs. 19 %, p=0,004 Krankenhausaufenthalt kürzer: 5 vs. 8 Tage, p<0,001 Sposito et al., Br J Surg 2016;103:871 80

62 Laparoskopische Leberresektion Prädiktion Komplikation Sposito et al., Br J Surg 2016;103:871 80

63 Laparoskopische Leberresektion Gesamtüberleben Krankheitsfreies Überleben Sposito et al., Br J Surg 2016;103:871 80

64 Laparoskopische Leberresektion Laparoskopische Leberresektion: Geringerer Blutverlust: 262 vs. 385 ml; p = 0,049 Geringere Transfusionsrate: 9,9 % vs. 19,8 %; p = 0,004 Krankenhausaufenthalt kürzer: 6,5 vs. 8,8 Tage; p = 0,007 Geringere Komplikationsrate: 20,3 % vs. 33,2%; p = 0,03 Kein Unterschied im Langzeitüberleben Schiffmann et al., Surgery 2015;157:211-22

65 Da Vinci - Leber da Vinci, Intuitive Surgical

66 Da Vinci - Leber da Vinci, Intuitive Surgical

67 Da Vinci - Leber Montalti et al. Surg Endosc 2016;30:

68 Da Vinci - Leber 29 Studien, 537 Patienten Konversionsrate: 5,6 % Konversionsursache: Blutung (47 %), Rx (33 %) Komplikationsrate: 11,4 % Qiu et al. Surg Endosc 2016;30:862 75

69 Da Vinci - Leber Kein Unterschied Robotische versus Lap Leberresektion Blutverlust Krankenhausaufenthalt Morbidität R1-Rate Robotische Leberresektion: Längere OP-Zeit (+49 Minuten, p=0,0003) Höhere Kosten (6553 vs, 4408 $, p=0,021) Qiu et al. Surg Endosc 2016;30:862 75

70 Da Vinci

71 Navigation Banz et al. Langenbecks Arch Surg 2016;401:

72 Navigation Banz et al. Langenbecks Arch Surg 2016;401:

73 Navigation Pessaux et al. Langenbecks Arch Surg 2015;400:381 85

74 HCC

75 HCC Primäre Resektion (130 Pt.): Rezidiv: 90 Pt. (69%) Salvage-LTPL: 31 Pt. (34% ) Primäre LTPL: 366 Pt. gelistet drop-out: 26 Pt. (7,1%) 340 Pt. LTPL Bhangui et al. Ann Surg 2016;264:155 63

76 HCC Bhangui et al. Ann Surg 2016;264:155 63

77 HCC Bhangui et al. Ann Surg 2016;264:155 63

78 HCC Liu et al. Br J Surg 2016;103:

79 HCC Liu et al. Br J Surg 2016;103:

80 HCC Rezidivrate Gesamtüberleben p=0,026 p=0,007 Liu et al. Br J Surg 2016;103:

81 Klatskin Tumor Neuhaus et al. Ann Surg Oncol 2012;19:1602 8

82 Klatskin Tumor

83 Präoperative Vorbereitung Präoperative biliäre Drainage bei Ikterus Therapie der Cholangitis Vergrößerung des Leberrestvolumens + Genaue Diagnose der Tumorausbreitung!

84 Diagnostik Wichtig: Saubere Darstellung der Gallengangsgabel

85 Fallbeispiel Gallengänge

86 Fallbeispiel Gallengänge

87 Fallbeispiel

88 Klatskin Tumor Cholangitis im Verlauf: Gallengangsdrainage: ja: 41 % vs. nein: 6%; p < ERCP: 67,5 % versus PTCD: 32,5 %; p=0,002 Ribero et al. J Am Coll Surg 2016, online first

89 Klatskin Tumor Prädiktor Tod am Leberversagen Präoperative Cholangitis: OR 7,54; p = 0,016 FLR Volumen <30 %: OR 7,19; p = 0,019 Ribero et al. J Am Coll Surg 2016, online first

90 Klatskin Tumor Prädiktor Leberversagen Präoperative Cholangitis: OR 3,17; p = 0,034 FLR Volumen <30 %: OR 3,48; p = 0,017 Albumin < 3,5 mg/dl: OR 3,26; p = 0,017 Bilirubin > 3,0 mg/dl: OR 4.03; p = 0,017 Ribero et al. J Am Coll Surg 2016, online first

91 Klatskin Tumor Ribero et al. J Am Coll Surg 2016, online first

92 Zusammenfassung Primäre und sekundäre Lebertumore: Resektion ist die anzustrebende Therapieoption in kurativer Intention. Kenntnis der Anatomie erlaubt eine vollständige, parenchymsparende Tumorresektion (Inflow, Outflow, Parenchym). Minimal-invasive Konzepte sind fester Bestandteil der hepatobilären Chirurgie Multimodale Konzepte erweitern die Möglichkeit von potentiell kurativen Leberresektionen.

93 DSSO 29. und und PANKREASKURS 01. und

94 Dresden