Herausforderungen der kombinierten Transplantation von Leber und Niere

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1 Herausforderungen der kombinierten Transplantation von Leber und Niere N. Speidel Klinik und Poliklinik für Allgemein-, Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirurgie Rheinische Friedrich-Wilhelms-Universität Bonn (Direktor: Andreas Hirner)

2 Kombinierte Leber-Nieren Transplantation Model for End-Stage Liver disease 12/06 im ET Bereich eingeführter Score für die Allokation der Leber MELD= 10x (0.957 x In (Kreatinin {mg/dl}) x In (Bilirubin {mg/dl}) x In (INR ) Kreatinin maximal 4 auch bei Hämodialyse Die renale Dysfunktion hat bei terminaler Lebererkrankung einen starken Einfluß auf die Mortalität

3 Kombinierte Leber-Nierentransplantation Umstellung auf das MELD System number of SLK OPTN/SRTR database

4 Kombinierte Leber-Nierentransplantation Welche Patienten sollten kombiniert transplantiert werden? Selektionskriterien Richtlinien Erfahrungswerte 3 funktionierende Nieren nach kombinierter Leber-Nierentransplantation

5 Kombinierte Leber-Nierentransplantation Beziehung zwischen Kreatinin und dem Überleben auf der Warteliste und nach Transplantation bei alleiniger LTX oder LTX/NTX UNOS/OPTN/SRTR database Dec 2005

6 Kombinierte LTX/NTX versus LTX alleine Nierenfunktion 1 Jahr nach Transplantation Anzahl der Patienten, die innerhalb eines Jahres nach Transplantation zur Nierentransplantation angemeldet wurden in Abhängigkeit von ihrer Nierenfunktion vor Transplantation N (%) with KI N (%) with KI Transplant listing within transplant with group N 1 year 1 year LTA no HD (0.36%) 2 (0.03%) LTA with HD (1.81%) 2 (0.60%) SLK no HD (0.63%) 0 (0%) SLK with HD (2.53%) 0 (0%) UNOS/OPTN/SRTR database

7 Kombinierte Leber-Nierentransplantation Selektionskriterien: Ätiologie Dauer Biochemische Marker Histologie Regeneration fortschreitende NI

8 Ursache der Niereninsuffizienz bei Leberzirrhose Etiologies of renal impairment n (%) MELD Hepatorenal syndrome type 1 15 (17) 26,3 ± 7,1 p=0,002 Hepatorenal syndrome type 2 20 (23) 21,9 ± 8,1 Prerenal failure (e.g. due to bleeding, infection) 13 (15) Excess use of diuretics/nephrotoxic drugs 17 (19) 18,3 ± 7,3 Renal parenchymal disease 20 (23) Other/unclear 3 (3) Schepke et al Kaplan Meier survival analysis of patients with hepatorenal syndrome type 1( ) (n=15), hepatorenal syndrome type 2 (---) (n=20) and patients with other causes of kidney impairment ( ) (n=53).

9 Selektionskriterium Nierenbiopsie Results of Transjugular Renal Biopsy According to Etiology of Cirrhosis Etiology Result Alcoholic Nonalcoholic liver Glomerulopathy 29/35 (83%) 12/20 (60%)* Mesangial hypercellularity 1 0 Focal-segmental sclerosis 11 2 Glomerulosclerosis 5 3 Epimembranous deposits 1 1 Crescentic glomerulonephritis 4 0 Type II MPGN 6 4 Type III MPGN 1 1 Undetermined glomerulonephritis 0 1 Tubulopathy 3 4 End-stage renal disease 1 1 Normal tissue 2 3 Jouet et al.

10 Erholung der Nierenfunktion nach LTX beim hepatorenalen Syndrom HRS mit Hämodialyse prä-ltx und Dauer der Hämodialyse post LTX LTA n=148 Ruix et al Pat. Mit chronischer Hämodialyse wurden ausgeschlossen

11 Einfluß der Hämodialysedauer vor Tx auf das Überleben nach LTX beim HRS Group LTA SLK n=80 n=22 Number HD duration pre-tx < 4 weeks < 8 weeks > 8 weeks MELD % needing post-tx dialysis 89% 79% 13% Median duration of post transplant dialysis (days) Median length of stay (days) One year patient survival 66% 64% 88% Ruiz et al. 2006

12 Kombinierte Leber-Nierentransplantation The impact of time spent on dialysis on patient survival among SLK recipients Length of dialysis 1-yr patient survival Risk of death P (mo) (95% CI)a (95% CI)a (55, 81.3) (41.1, 77.6) 1.34 (0.66, 2.72) (32.4, 84.1) 1.02 (0.37, 2.77) (77.5, 95.7) 0.46 (0.21, 1.00) 0.05 Locke et al. 2008

13 Verlauf des HRS 1 nach Lebertransplantation HRS resolved Persistent renal dysfunction n=16 n=12 Cause of liver disease alcohol 3 (18%) 8 (67%) p<0,02 hepatitis C 6 (37%) 3 (25%) History of diabetes mellitus 5 (31%) 4 (33%) History of hypertension 1 (6%) 4 (33%) Duration of HRS prior to T/P (days) 38±31 36±22 Pre T/P albumin (g/dl) 2.9± ±0.6 Pre T/P creatinine (mg/dl) 3.1± ±0.9 Pre T/P INR 1.8± ±1.0 Pre T/P bilirubin (mg/dl) 13.3± ±18.1 Pre MELD Score 31±9 29±8 Cold ischemia time (hours) 658± ±227 Warm ischemia time (minutes) 30±9 34±8 Age donor (years) 36±15 49±21 Pre T/P dialysis 8 (50%) 5 (42%) Post T/P dialysis 7 (43%) 11 (91%)* Post T/P sepsis 5 (31%) 4 (33%) Marik et al.2006

14 Zusammenfassung Ausschluß einer eigenen Erkrankung der Niere Laborchemische Untersuchungen Bildgebende Verfahren Histologie Dauer der Niereninsuffizienz vor Transplantation Parameter für die Einschätzung der Regenerationsfähigkeit gibt es bisher nicht Erholung beim HRS nach LTX sehr gut