Infektionsmonitorings

Transkript

1 Dr. J. Mihm, Klinik für Innere Medizin IV Klinische Bedeutung des Infektionsmonitorings 23. JAHRESTAGUNG des Arbeitskreises Nierentransplantation der Deutschen Gesellschaft für Urologie e.v.

2 Infektionsmonitoring Direkter Erregernachweis PCR Antigen (HBs, pp65) Funktionsparameter Transaminasen, Kreatinin, Immunologisches Monitoring AK-Serologie (anti-hbs, anti-hbc) Erreger-spezifische T Zellen Seite 2

3 Vor Transplantation Infektionsstatus für verschiedene Krankheiten erheben: HBV HCV HIV CMV EBV VZV Lues Toxoplasmose -> Serologie Seite 3

4 Nach Transplantation Immunmonitoring - CMV-spezifische T-zelluläre Immunantwort: Seite 4 Sester et al. (2008) J Lab Med 32: 121

5 Fall 1 - HBV Organangebot durch Eurotransplant Spenderin: anti-hbc positiv HBs-AG positiv HBV-DNA positiv Seite 5

6 Fall 1 - HBV Organangebot durch Eurotransplant Spenderin: anti-hbc positiv HBs-AG positiv HBV-DNA positiv Kann man dieses Organ akzeptieren? Seite 6

7 Organangebot durch Eurotransplant Option 1: chronisch HBV-infizierter Empfänger: Eine HBV-Infektion ist keine Kontraindikation zur Transplantation Therapie zum Zeitpunkt der Transplantation einleiten bei allen HBs-Ag positiven Patienten Substanzen: Tenofovir, Entecavir, Lamivudin Keine Therapie mit Interferon a nach Transplantation Verfügbare Immunsuppressiva können bei HBV-infizierten Empfängern eingesetzt werden Regelmäßige Kontrolle von Lebertransaminasen, HBs-AG, HBV-DNA, AFP und Sonographie der Leber KDIGO clinical practice guideline for the care of kidney transplant recipients. Am J Transplant, Suppl 3: p. S Cornberg, M., et al., [Prophylaxis, diagnosis and therapy of hepatitis B virus infection - the German guideline]. Z Gastroenterol, (7): p Kalia, H., F. Fabrizi, and P. Martin, Hepatitis B virus and renal transplantation. Transplant Rev (Orlando), (3): p Seite 7

8 Nierenempfänger mit chronischer HBV-Infektion Metaanalyse mit 6050 Patienten Fabrizi, F., et al., HBsAg seropositive status and survival after renal transplantation: meta-analysis of observational studies. Am J Transplant, (12): p Seite 8

9 Nierenempfänger mit chronischer HBV-Infektion Mortalität RR 2,49 (CI [1,64-3,78]) Fabrizi, F., et al., HBsAg seropositive status and survival after renal transplantation: meta-analysis of observational studies. Am J Transplant, (12): p Seite 9

10 Nierenempfänger mit chronischer HBV-Infektion Transplantatverlust RR 1,44 (CI [1,02-2,04]) Fabrizi, F., et al., HBsAg seropositive status and survival after renal transplantation: meta-analysis of observational studies. Am J Transplant, (12): p Seite 10

11 Organangebot durch Eurotransplant Option 2: Empfänger mit ausgeheilter HBV-Infektion (Zentrumserfahrungen) Empfänger: anti-hbs >100 IU/L, anti-hbc positiv präemptives Vorgehen statt antiviraler Prophylaxe Seite 11

12 Nierenempfänger mit ausgeheilter HBV-Infektion HBV-Reaktivierung unter Immunsuppression (Spender HBs-AG negativ, anti-hbc negativ) OR = 26 (95% CI [2,8-240,5], p = 0,0012) für HBV-Reaktivierung bei Patienten ohne anti-hbs im Vergleich zu Patienten mit anti-hbs zum Zeitpunkt der Transplantation Bei allen Reaktivierungen anti-hbs <100 IU/L (bei Tx) Vor Reaktivierung fallen anti-hbs-titer ab Kanaan, N., et al., Significant rate of hepatitis B reactivation following kidney transplantation in patients with resolved infection. J Clin Virol, (3): p Seite 12

13 Nierenempfänger mit ausgeheilter HBV-Infektion Therapieempfehlungen Keine generelle antivirale Prophylaxe einer Reaktivierung empfohlen Regelmäßige Kontrolle von Lebertransaminasen und HBV-DNA Cornberg, M., et al., [Prophylaxis, diagnosis and therapy of hepatitis B virus infection - the German guideline]. Z Gastroenterol, (7): p KDIGO clinical practice guideline for the care of kidney transplant recipients. Am J Transplant, Suppl 3: p. S Barclay, S., et al., Erratum to 'The management of chronic hepatitis B in the immunocompromised patient: recommendations from a single topic meeting' [J. Clin. Virol. 41 (4) ]. J Clin Virol, (1): p Seite 13

14 Nierenspender mit chronischer HBV-Infektion Zentrumserfahrungen Donor Patient #1 Patient #2 Age (years) Gender female male female Time on hemodialysis (months) n.a Waiting time (months) n.a Blood group A pos A pos A pos HBV-status HBs-antigen pos neg neg anti-hbs-antibody neg pos (336 IU/l) pos (>1000 IU/l) anti-hbc antibody pos pos (11.6 s/co) pos (10.5 s/co) HBV-DNA pos neg neg CMV-status pos pos pos Underlying renal disease n.a. Focal segmental glomerulosclerosis Chronic glomerulonephritis Seite 14

15 Nierenspender mit chronischer HBV-Infektion Zentrumserfahrungen Mohrbach, J., et al., Successful outcome of kidney transplantation from a HBV-DNA positive donor into recipients with cleared HBV-infection using a pre-emptive therapy approach. J Clin Virol, 2010 Seite 15

16 Nierenspender mit chronischer HBV-Infektion Zentrumserfahrungen Seite

17 Zusammenfassung - HBV Eine HBV-Infektion des Empfängers ist keine Kontraindikation zur Transplantation Höhere Mortalität und schlechteres Transplantatüberleben nach Nierentransplantation bei HBs-AG positiven Empfängern Reaktivierung einer ausgeheilten HBV-Infektion unter Immunsuppression ist möglich Organe HBV-infizierter Spender können bei Auswahl geeigneter Empfänger verwendet werden Seite 17

18 Fall 2 - CMV Cytomegalievirus Humanes Herpesvirus 5 (HHV-5) Tröpfchen- oder Schmierinfektion (Bluttransfusionen, Organtransplantate) Persistierende Infektion Pränatale Infektionen und Infektionen bei immunsupprimierten Patienten Seite 18

19 CMV-Infektionen nach Nierentransplantation Indirekte Effekte n=159 n=159 n=182 n=101 Sagedal et al. (2004) Kidney Int. 66:329 Seite 19

20 Fall Ganciclovir-resistente CMV-Infektion Patientin Lungenspender Nierenspender Alter [Jahre] Geschlecht weiblich weiblich weiblich Blutgruppe [AB0, Rhesus] 0 positiv 0 positiv 0 positiv HLA-Status A2, A3, B12, B16, DR6, DR12 A2, B5, B41, DR2, DR5 Todesursache n.a. Cerebro-vaskulärer Insult Lungentransplantation Doppellungen 08/99 CMV-Status negativ positiv n.a. Grunderkrankung Immunsuppression Mukoviszidose Cyclosporin, Prednisolon, Azathioprin Nierentransplantation Lebendspende (Mutter) 02/07 CMV-Status negativ n.a. positiv Grunderkrankung Zeit mit Hämodialyse [Monate] 19 Cyclosporin-Toxizität A1, A2, B8, B12, DR3, DR6 Lebendspende Immunsuppression Tacrolimus, Prednisolon, MMF Seite 20

21 Fall Ganciclovir-resistente CMV-Infektion Seite 21

22 Fall Ganciclovir-resistente CMV-Infektion Seite 22

23 Zusammenfassung Ein Infektionsmonitoring nach Nierentransplantation sollte risikoadaptiert erfolgen Ergebnisse eines immunologischen Monitorings können helfen therapeutische Entscheidungen zu treffen Seite 23

24 Vielen Dank! Klimik für Innere Medizin IV Nieren- und Hochdruckkrankheiten Seite 24

25 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Seite 25