Endokrine Chirurgie. Schilddrüse. Nebenschilddrüse. Nebenniere. Endokrines Pankreas. Sonstige Neuroendokrine Tumoren

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1 Endokrine Chirurgie Schilddrüse Nebenschilddrüse Nebenniere Endokrines Pankreas Sonstige Neuroendokrine Tumoren

2 Endokrine Chirurgie Schilddrüse

3 Geschichte der Schilddrüsen-Chirurgie: Schilddrüsen-Eingriff, ca n Chr.

4 Thyreoidektomie durch Theodor Kocher, 1883

5 Geschichte der Schilddrüsen-Chirurgie: Struma multinodosa ca

6 Struma: Definition benigne euthyreote ( blande ) Struma tastbare Vergrößerung der Schilddrüse Störung Morphologie und/oder Funktion WHO: Seitenlappen > Daumen-Endglied des Pat. Faustregel für SD-Größe - 18 ml - 25 ml Grade Ia Ib II III 1 Knoten tastbar bei normal großer SD Struma nur bei deflektiertem Hals tastbar Struma bei normaler Kopfhaltung sichtbar Struma mit lokaler Stauung u. Kompression

7 Struma: Histologie normale Schilddrüse Struma multinodosa

8 Struma: Pathogenese heute Häufigste Ursachen der Struma Jodmangel gesteigerter Jodbedarf (z.b. Schwangerschaft) SD-Läsionen: Knoten, Zysten, Tumore Immunthyreopathie, andere Entzündungen Arzneimittel (z.b. Antidepressiva, jodhaltige Medikamente) genetische Prädisposition

9 Struma: prä-op Diagnostik notwändige Untersuchungen Anamnese u. klinischer Untersuchungsbefund cervikale Sonographie Schilddrüsenfunktion (Hormone TSH, T3, T4) Szintigraphie (heisse, kühle, kalte Knoten) Stimmbandfunktion (Kehlkopf-Spiegelung) Serum-Calcium

10 Thyreoidektomie heute Kocher scher Kragenschnitt Thyreoiditis

11 Geschichte der Schilddrüsen-Chirurgie: Familiäre Tumor-Disposition, ca Schilddrüsen-Karzinome Papillär PTC 60% Follikulär FTC 20% Medullär MTC 10% Undifferenziert UTC 10 % Sporadisch Sporadisch Sporadisch Familiär ca. 5% Familiär ca. 5% Familiär 25% Fam. adenom. Polyposis M. Cowden Multiple Endokrine Neoplasie FPTC FFTC FMTC MEN 2A MEN 2B

12 laterale Kompartmentektomie heute

13 Genetische Familien-Untersuchungen, ca MEN 2A FMTC, MEN 2A MEN 2B RET-Mutationen bei MTC

14 Prophylaktische Thyreoidektomie heute MEN 2A, MEN 2B, FMTC: Autosomal dominanter Erbgang mit ~ 98 % Penetranz MTC einzig maligner Tumor Schilddrüse: vollständig entfernbares Organ Organfunktion durch Substitutionstherapie ersetzbar => Therapie der Wahl: prophylaktische Thyreoidektomie MEN 2 B 3-5 Lj. MEN 2 A 5-7. Lj. FMTC Lj.

15 Endokrine Chirurgie Nebenschilddrüse

16 Nebenschilddrüse: Definition primärer Hyperparathyreoidismus sekundärer Hyperparathyreoidismus tertiärer Hyperparathyreoidismus

17 Nebenschilddrüse: Diagnostik Sonographie Mibi-Szintigraphie ggf. FDG-PET

18 Nebenschilddrüse: operative Strategie primärer Hyperparathyreoidismus Darstellung des Adenoms und ggf. der ipsilateralen normalen NSD. Resektion des Adenoms. Ggf. intraoperativer Parathormontest sekundärer Hyperparathyreoidismus Darstellung aller 4 NSD. Resektion von 3 ½ NSD, ggf. Autotransplantation. Kryopräservation

19 Nebenschilddrüse: operative Strategie Zugang: Offen über Kocherschen Kragenschnitt Minimal-invasiv: Jugulum, Vorderrand des M. sternocleidomastoideus, Axillar

20 Endokrine Chirurgie Nebenniere

21 Nebennierentumore: Definition Nebennierenmark (Phäochromozytome) Nebennierenrinde - Cushing - Conn-Syndrom - AGS

22 Nebennierentumore: operative Strategie wann besteht Malignitäts-Verdacht? OP-Vorbereitung offene / endoskopische OP indiziert? Strategie bei fortgeschrittenen Tumoren

23 Nebennierentumore: operative Strategie Labor (Katecholamine, Kortikoide) Sonographie CT (Thorax u. Abdomen) MRT Metastasensuche MIBG-Szintigraphie FDG-PET MS-Szintigraphie Gefäss-Beteiligung Echokardiographie (ggf. trans-ösophageal) Venographie V. cava?

24 Nebennierentumore: operative Vorbereitung Medikamentöse Therapie prä- / post-op Katecholamine Conn-Syndrom => Phenoxybenzamin (3 5 mg/kg KG/d) => Spironolacton ( mg/d) Cushing => postop. Hydrocortison 300 mg/d

25 Nebennierentumore: operative Strategie wann besteht Malignitäts-Verdacht? OP-Vorbereitung offene / endoskopische OP indiziert? Strategie bei fortgeschrittenen Tumoren

26 Nebennierentumore: Endoskopie bei V.a. Malignom? Gegenargumente Übersicht und Exploration eingeschränkt? Resektions-Abstand vom Tumor ggf. kleiner? eingeschränkte Lymphadenektomie? Gefahr der Fragmentierung des Resektates? fehlender Tastsinn => höheres Rezidiv-Risiko?

27 Nebennierentumore: Offen vs. Endoskopie Leitlinien der DGC Kontraindikation für endoskopische Adrenalektomie: abdominelle Voroperation Tu > 6-7 cm Malignom-Verdacht => Relativierung durch eingeschränkte Erfahrungen

28 Nebennierentumore: Offener Zugang retroperitoneal vager Malignitäts-Verdacht kleiner Tumor Beteiligung anderer Organe ausgeschlossen cave! Gefäßbeteiligung transabdominal immer bei Malignom u. Gefäßbeteiligung großer Tumor (> 6-15 cm) Beteiligung Nachbarstrukturen => multiviszerale Resektion Metastasen-Suche thorako-abdominal fortgeschrittene Gefäßbeteiligung

29 Nebennierentumore: Zugangswege Tumorgröße Organbeteiligung >15 cm u/o lokale Invasivität, Metastasen offene Adrenalektomie Gefäßbeteiligung? <15 cm, keine Invasivität endoskopische Adrenalektomie Erfahrung des Operateurs? ja nein nein ja abdominal + Sternotomie abdominal translumbal >6cm <6cm MIC

30 Nebenniere: OP-Strategie Gliederung wann besteht Malignitäts-Verdacht? OP-Vorbereitung offene / endoskopische OP indiziert? Strategie bei fortgeschrittenen Tumoren

31 Nebennierentumore: fortgeschrittene Tumore Lymphadenektomie para-aortal bzw. para-caval Organ-Beteiligung Leber Niere Colon Pankreas Milz Magen / Duodenum Gefäß-Beteiligung V. cava inf. : 5-15% der rechtsseitigen Tumoren sehr selten linksseitige Tumoren

32 Nebennierentumore: fortgeschrittene Tumore?

33 Nebennierentumore: fortgeschrittene Tumore

34 Endokrine Chirurgie Endokrines Pankreas

35 Endokrine Pankreastumore: Definition Insulinome Gastrinome Nicht hormonaktive neuroendokrine Tumore Vipome, Glucagonome und andere

36 Endokrine Pankreastumore: MEN 1 phpt > 95% endokrine Pankreastumor 50 75% Hypophysentumore 20 40% 2 der 3 Läsionen müssen vorhanden sein, um die klinische Diagnose zu stellen. Foregut-Karzinoide und Nebennierenrindentumoren sind ebenfalls überrepräsentiert.

37 Endokrine Pankreastumore: MEN 1 Wermer`s Syndrome (1954) autosomal dominanter Erbgang Tumor-Suppressorgen (MEN1, Gen chr. 11q13), welches für das Protein MENIN codiert.

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42 Gastrektomie mit partieller Duodenopankreatektomie (mit Splenektomie, Cholecystektomie, Netzresektion und Lymphadenektomie)

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