Welchen Schilddrüsenknoten

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1 Welchen Schilddrüsenknoten wie behandeln? Christine Geffcken Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie Diakovere Henriettenstift Hannover

2 Historischer Exkurs Ende 19. Jhdt.: Erste radikale Thyreoidektomie (mit Primärheilung!) durch Theodor Kocher Ab 1920er bis in die 1980er: bds. subtotale Resektionen nach Enderlen-Hotz Ab 1990er: Morphologiegerechte und funktionskritische Resektionen, zunehmend radikalere Resektionen Heute??? Keminger, K. (2001). Schilddrüse (Struma). Viszeralchirurgie: Quellen-Entwicklung-Status. Einhorn Presse Verlag, Reinbeck, Welchen Schilddrüsenknoten wie behandeln? // Christine Geffcken Folie 2

3 Epidemiologie Knotenstruma 1 Prävalenz benigne Struma 20-30% (Papillon-Studie 2007), meist asymptomatisch Jährlich ca Schilddrüsenresektionen in Deutschland (4-6x mehr als in anderen Ländern) davon ca. 40 % totale Thyreoidektomie, rund die Hälfte partielle Resektionen Gärtner R: Nodular goiter:cautios indications for surgery.dtsch Arztebl Int 2014; 111(10): DOI: /arztebl Robert Koch Institut und Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland e. V. (eds.): Krebs in Deutschland 2009/ Ausgabe. Berlin, Welchen Schilddrüsenknoten wie behandeln? // Christine Geffcken Folie 3

4 Epidemiologie Knotenstruma 2 Karzinominzidenz 3-5 %, oft Zufallsbefunde (50% der DTC) bis zu 10% asymptomatische Schilddrüsenmalignome in Autopsieserien oft papilläre Mikrokarzinome als Zufallsbefunde mit exzellenter Prognose auch bei eingeschränkt radikalem Vorgehen, ABER Zunehmend auch bei Mikrokarzinomen Lymphknotenmetastasen beschrieben (Risikofaktoren, Größe, Lokalisation, skip lesions) mit ggf. erforderlicher Therapieausweitung Gärtner R: Nodular goiter:cautios indications for surgery.dtsch Arztebl Int 2014; 111(10): DOI: /arztebl Robert Koch Institut und Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland e. V. (eds.): Krebs in Deutschland 2009/ Ausgabe. Berlin, Welchen Schilddrüsenknoten wie behandeln? // Christine Geffcken Folie 4

5 Komplikationsrate in der Schilddrüsenchirurgie: Rekurrensparese (nerve at risk) bei (Hemi-)thyreoidektomie: passager 3-5%, permanent bis/ unter 1% Hypoparathyreoidismus: passager 10-20%; permanent 3-5% (TT), 1,4% (Riedel-Hartley-Dunhill`sche Resektion), 0,8% ST) Stimmstörung auch ohne Paresen, Nachblutung, Wundinfekt, Narbenprobleme, Narkoseprobleme; primum nil nocere Musholt TJ: Totale Thyreoidektomie bei Knotenstruma. Chirurg 2010: 81: Maurelio C et al: Bilateral benign multinodular goiter: What is the adequate surgical therapy? A review of literature. Int J Surg Apr;28 Suppl 1:S7-12. doi: /j.ijsu Epub 2015 Dec Welchen Schilddrüsenknoten wie behandeln? // Christine Geffcken Folie 5

6 Resektionsausmaße: Welchen Schilddrüsenknoten wie behandeln? // Christine Geffcken Folie 6

7 S2k-Leitlinie operative Therapie benigner Schilddrüsenerkrankungen Aktualisiert 03. Oktober 2015 Empfehlung der Leitlinie E5: Die Indikationen zur Operation bei Schilddrüsenerkrankungen stellen ein Malignitätsverdacht, lokale Beschwerden, dystope Lage oder eine konservativ nicht ausreichend therapierbare Überfunktion der Schilddrüse dar. Alternative therapeutische Optionen wie die Radiojodtherapie sollen bei der Indikationsstellung berücksichtigt werden Welchen Schilddrüsenknoten wie behandeln? // Christine Geffcken Folie 7

8 Empfehlungen der Leitlinie Solitärknoten/ Zysten: mit Malignitätsverdacht -> OP-Indikation, mind. Hemithyreoidektomie (E 8) ohne Malignitätsverdacht -> individuell je nach Größe, Beschwerden, Laborchemie: OP, medikamentöse Therapie oder Beobachten Autonome Solitärknoten: -> OP, RJT, Beobachten Knotenstruma: Je nach Größe, Beschwerden, Laborchemie OP, RJT, medikamentöse Therapie oder Beobachten Welchen Schilddrüsenknoten wie behandeln? // Christine Geffcken Folie 8

9 Empfehlung der Leitlinie 2.5.2/ E9 Die OP-Indikation sollte für jede Seite getrennt gestellt ( ) werden. Das Belassen von normal erscheinendem Schilddrüsengewebe kann im Sinne einer morphologie- und funktionsgerechten Resektionsstrategie erfolgen. Das Belassen von Knoten auf einer operierten Seite sollte vermieden bzw. begründet werden, da diese die Hauptursache von Rezidivoperationen sind. Demgegenüber steigt mit zunehmendem Resektionsausmaß das Risiko operativer Komplikationen. Insofern erfordert das individuell zu wählende Resektionsausmaß stets eine Abwägung zwischen dem potentiellen krankheitsbedingten und dem operativen Risiko. Bei vollkommen knotig umgewandeltem Schilddrüsengewebe oder multiplen Knoten in beiden Schilddrüsenlappen sollte eine Thyreoidektomie oder Fasttotale Thyreoidektomie angestrebt werden Welchen Schilddrüsenknoten wie behandeln? // Christine Geffcken Folie 9

10 Was bedeutet das für die Praxis? Beispiel 1: Struma uninodosa mit kaltem Knoten rechts, 12 mm echogleich, szintigraphisch minderspeichernd, restliches Schilddrüsengewebe homogen, nicht vergrößert, keine lokalen Beschwerden, Euthyreose Beobachten? (Alter? Familienanamnese? Patientenseitige Faktoren?) Szenario A: 83jährige Patientin ohne positive Familienanamnese Größenzuwachs auf 14 mm über 6 Monate, weiterhin keine lokalen Beschwerden -> FNP -> kein Malignitätsnachweis OP vs. Beobachten (ggf. Knotenenukleation) Welchen Schilddrüsenknoten wie behandeln? // Christine Geffcken Folie 10

11 Was bedeutet das für die Praxis? Szenario B: 34jähriger Patient, Mutter und Tante an Schilddrüse operiert, Tante DTC Größenzuwachs auf 18 mm über 6 Monate, vermindert schluckverschieblich, Globusgefühl -> FNP: Pap III OP vs. Beobachten: Hemithyreoidektomie (ggf. Schnellschnitt) Welchen Schilddrüsenknoten wie behandeln? // Christine Geffcken Folie 11

12 Was bedeutet das für die Praxis? Beispiel 2 Struma multinodosa mit einem führenden, kalten Knotenkonglomerat linkscaudal 50 ml, Schluckstörungen -> Befund rechts? Kleinknotige Veränderungen, ca. knapp 20 ml -> FNP links: ohne Malignitätsnachweis Welchen Schilddrüsenknoten wie behandeln? // Christine Geffcken Folie 12

13 Was bedeutet das für die Praxis? Szenario: Patientin 67, Chorsängerin, FA leer -> OP vs. Beobachten: OP nach Riedel-Hartley-Dunhill mit Belassen eines cranio-dorsalen Restes <4ml auf der nicht dominanten Seite bei Hemithyreoidektomie der Gegenseite Welchen Schilddrüsenknoten wie behandeln? // Christine Geffcken Folie 13

14 Aber leider sind die Fälle oft nicht so klar! Radiojodtherapie uninodosa Sprechberuf kalt Therapiealternativen Patientenalter OP-Wunsch Struma multinodosa Narkoserisiko heiss Beobachten Familiäre Belastung FNP Strahlenexposition BRAF Welchen Schilddrüsenknoten wie behandeln? // Christine Geffcken Folie 14

15 Fazit: Indikationsstellung nach Sichtung der Befunde und der Empfehlungen des Einweisers unter Berücksichtigung patientenseitiger Faktoren/ Patientenwunsch Ausführliche und befundadaptierte Risiko-Nutzen-Aufklärung, ggf. Ergänzung der Befunde (Befund nicht dominante Seite) Indikationsstellung zur Resektion für jeden Schilddrüsenlappen seitengetrennt Möglichst keine Knoten in situ belassen, falls doch begründen Malignitätsverdacht: weiterhin Hemithyreoidektomie Welchen Schilddrüsenknoten wie behandeln? // Christine Geffcken Folie 15

16 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Welchen Schilddrüsenknoten wie behandeln? // Christine Geffcken Folie 16