Chirurgie benigner Schilddrüsenerkrankungen

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1 benigner Schilddrüsenerkrankungen H. Mothes Klinik für

2 Benigne Schilddrüsenerkrankungen

3 Einteilung Benigne Schilddrüsenerkrankungen Morphologisch: Vergrößerung (Struma) Knotenbildung Zysten Funktionell: Euthyreose Hypothyreose Hyperthyreose

4 Thyreoiditis

5 Formen Thyreoiditis Infektiös De Quervain Hashimoto

6 Struma

7 Anamnese und klinische Untersuchung Struma Schluckstörungen Atemstörungen Stimmveränderungen Schmerzen Palpation Größe, Konsistenz Verschieblichkeit Knoten

8 Hyperthyreote Struma

9 Klinik Hyperthyreote Struma Anamnese - Tremor - Gewichtsverlust - Schweißausbruch - Wärmeintoleranz - Ängstlichkeit Klinik - Exophthalmus - Struma - Arrhythmie

10 Struma

11 Funktionelle Untersuchungen Struma Labordiagnostik ft3 / ft4 TSH Antikörper MAK TAK TRAK Calcitonin Thyreoglobulin TRH

12 Struma

13 Klinische Stadien Struma Grad I - tastbar Grad II - sichtbar Grad III - symptomatisch

14 Klinische Stadien Struma Grad I - tastbar Grad II - sichtbar Grad III - symptomatisch Normwerte: Frauen: 18 ml Männer 25 ml

15 Struma

16 Formen Struma Struma diffusa - z.b. juvenile Struma Struma nodosa - solitärer Knoten, Zyste, Adenom Struma multinodosa Rezidiv-Struma Basedow-Struma - Hyperthyreose, Schwirren Thyreoiditis - allergische Reaktion Struma maligna

17 Struma nodosa

18 Formen Struma nodosa Zyste Knoten (solitär, multipel) Adenom Autonomes Adenom (ohne Hyperthyreose)

19 Struma nodosa Formen Zyste à szintigraphisch kalt Knoten à szintigraphisch warm (solitär, multipel) Adenom à szintigraphisch warm Autonomes Adenom (ohne Hyperthyreose) à szintigraphisch heiß

20 Struma

21 Struma Klinik TSH, ft4, T3/fT3 Sonographie Szintigraphie Punktion Zusätzlich: Laryngoskopie Rö-Thorax, Schluckpassage CT, MRT

22 Struma Basisdiagnostik Erweiterte Abklärung der TSH basal ft4, T3/fT3 Schilddrüsenfunktion (ft4) (TRH-Test) Einordnung (Suppressions-)Szinti morphologischer Veränderungen Sonographie Feinnadelpunktion Schilddrüsen-AK CT, MRT

23 Struma Rationelle Basisdiagnostik Erweiterte Abklärung der TSH basal ft4, T3/fT3 Schilddrüsenfunktion (ft4) (TRH-Test) Einordnung (Suppressions-)Szinti morphologischer Veränderungen Sonographie Feinnadelpunktion Schilddrüsen-AK CT, MRT

24 Sonographie

25 Indikationen Sonographie Volumenbestimmung Verdacht auf Struma Morphol. Unterscheidung liquider von soliden Knoten Gezielte Feinnadelbiopsie Verlaufskontrolle nach Operation und Radiojodtherapie Kontrolle des Therapieerfolges einer medik. Behandlung

26 Sonographie

27 Befunde Sonographie

28 Befunde Sonographie Echonormal / echoreich - Klonale SD- Knoten Adenome

29 Befunde Sonographie Echonormal / echoreich - Klonale SD- Knoten Adenome Echoarm - Sog. Autonome Adenome Mikrofollikuläre Adenome Mikrofollikuläre Karzinome Knoten nach Radiojodtherapie

30 Befunde Sonographie Echonormal / echoreich - Klonale SD- Knoten Adenome Echoarm - Sog. Autonome Adenome Mikrofollikuläre Adenome Mikrofollikuläre Karzinome Knoten nach Radiojodtherapie Echofrei - Kolloidzysten Seröse Zysten

31 Befunde Sonographie Echonormal / echoreich - Klonale SD- Knoten Adenome Echoarm - Sog. Autonome Adenome Mikrofollikuläre Adenome Mikrofollikuläre Karzinome Knoten nach Radiojodtherapie Echofrei - Kolloidzysten Seröse Zysten Mit geringen Binnenmustern Karzinome Blutungszysten Eingeschmolzene

32 Befunde Sonographie Echonormal / echoreich - Klonale SD- Knoten Adenome Echoarm - Sog. Autonome Adenome Mikrofollikuläre Adenome Mikrofollikuläre Karzinome Knoten nach Radiojodtherapie Echofrei - Kolloidzysten Seröse Zysten Mit geringen Binnenmustern Karzinome Blutungszysten Eingeschmolzene Nur bei reinen Zysten darf auf weitere diagnostische Maßnahmen verzichtet werden.

33 Szintigraphie

34 Beurteilung Szintigraphie Gesamtfunktion der Schilddrüse Funktion einzelner Knoten

35 Feinnadelbiopsie

36 Indikationen Feinnadelbiopsie Solitärer SD-Knoten (szintigraphisch kalt, echoarm) Knotenstruma mit dominantem Knoten (tastbar oder > 1 cm) Knotige oder diffuse Struma mit Thyreoiditisverdacht Spezielle Indikationen: Nachsorge bei bekanntem SD-Karzinom Positive Strahlenexpositionsanamnese Drainage von Zysten

37 Röntgen

38 Indikationen Röntgen mechanische Komplikationen Trachea Ösophagus

39 CT, MRT

40 Indikationen CT, MRT mechanische Komplikationen LK-Metastasen Fern-MTS

41 Struma Therapie

42 Therapie - Formen Struma Therapie Medikamentöse Therapie (und Prophylaxe) Jod Thyroxin Radiojod-Behandlung Operation

43 Euthyreote Struma Therapie

44 Therapie Euthyreote Struma Therapie Medikamentöse Behandlung (L-Thyroxin) Operation: bei Grad III Obstruktion schnelles Wachstum Malignitätsverdacht Kosmetische Gründe schlechte compliance bzgl. Medikamenteneinnahme

45 Hyperthyreote Struma Therapie

46 Therapie Hyperthyreote Struma Therapie Thyreostatika Radiojodtherapie ( 131 J) Operation OP-Vorbereitung: Thyreostatika, ggf. ß-Blocker

47 Therapie Hyperthyreote Struma Therapie Thyreostatika Radiojodtherapie ( 131 J) Operation OP-Vorbereitung: Thyreostatika, ggf. ß-Blocker Ausnahme: Thyreotoxische Krise: Operation bei Nicht-Ansprechen der Medikamente binnen h!

48 Radiojod-Therapie Therapie Dietlein, 2006

49 Indikationen Radiojod-Therapie Therapie Dietlein, 2006

50 Struma

51 Operation vs. Radiojodtherapie Struma OP zu bevorzugen, wenn: schneller und definitiver Heilungseintritt erwünscht, zur Evaluierung und Sanierung begleitender Schilddrüsenpathologika zur effektiven Volumenreduktion bei lokalen Beschwerden

52 Struma

53 Standardoperationen Struma Knotenexstirpation (Enukleation) Subtotale Schilddrüsenresektion Hemithyreoidektomie Thyreoidektomie - extrakapsulär - (intrakapsulär)

54 Intraoperatives Neuromonitoring OP-Technik

55 Struma

56 Postoperative Behandlung Struma Lagerung mit 30 angehobenem Oberkörper, kein Husten Klinische Kontrolle der Atmung Laborkontrolle: Serumkalzium (bei bilateraler Resektion) Fadenzug am 5. Tag Obligate Stimmbandfunktionskontrolle

57 Thyreoidektomie

58 Komplikationen Thyreoidektomie Nachblutungen % Hypoparathyreoidismus passager 10 % permanent < 1 % Stimmbandparese - passager 3-5 % - permanent % Tracheomalazie < 1 %

59 Struma-Rezidiv Therapie

60 Prophylaxe Struma-Rezidiv Therapie nach Enukleation - Jodprophylaxe nach subtotaler Resektion Jodprophylaxe vs. T4 + Jod (Entscheidung 6 Wo. postop.) nach Thyreoidektomie - L-Thyroxin

61 Struma-Rezidiv Therapie

62 Therapie Struma-Rezidiv Therapie Entwicklung einer fokalen Autonomie nach subtotaler Resektion: 4 % pro Jahr

63 Therapie Struma-Rezidiv Therapie Entwicklung einer fokalen Autonomie nach subtotaler Resektion: 4 % pro Jahr Radiojod-Therapie (Operation)

64 Struma

65 Neue OP-Verfahren Struma Minimal-invasive Video-assistierte Thyreoidektomie (MIVAT) Alternative Zugangswege: infraklavikulär transaxillär (ABBA - Axillo-bilateral breast approach) parasternal retroaurikulär transoral

66 der Nebenschilddrüse

67 Hyperparathyreoidismus Physiologie Anatomie Pathologie

68 Hyperparathyreoidismus Physiologie Anatomie Pathologie Ursache: vermehrte Bildung von Parathormon

69 Hyperparathyreoidismus Physiologie Anatomie Pathologie Ursache: Physiologie: vermehrte Bildung von Parathormon

70 Hyperparathyreoidismus Physiologie Anatomie Pathologie Ursache: Physiologie: vermehrte Bildung von Parathormon Ätiologie: - autonome Überfunktionszustände (Adenom) - regulative Formen des HPT (Niereninsuffizienz)

71 Nebenschilddrüse Physiologie Anatomie Pathologie Exzessive autonome Hypersekretion von Parathormon (PTH) Hyperkalzämie und Hypophosphatämie Ursache meist benigne (Adenom), selten Karzinom PTH Knochen Niere Ca Serum PO 4 Serum/Urin Ca Urin

72 Primärer Hyperparathyreoidismus Nebenschilddrüse Physiologie Anatomie Pathologie Exzessive autonome Hypersekretion von Parathormon (PTH) Hyperkalzämie und Hypophosphatämie Ursache meist benigne (Adenom), selten Karzinom PTH Knochen Niere Ca Serum PO 4 Serum/Urin Ca Urin

73 Nebenschilddrüse Physiologie Anatomie Pathologie Vermehrte PTH-Bildung zur Aufrechterhaltung eines normalen Kalziumspiegels bei Erkrankungen, die eine Hypokalzämie zur Folge haben. PTH-Sekretion führt zu Kalziummobilisation aus dem Skelett Niereninsuffizienz 1,25 Vit. D3 PTH

74 Sekundärer Hyperparathyreoidismus Nebenschilddrüse Physiologie Anatomie Pathologie Vermehrte PTH-Bildung zur Aufrechterhaltung eines normalen Kalziumspiegels bei Erkrankungen, die eine Hypokalzämie zur Folge haben. PTH-Sekretion führt zu Kalziummobilisation aus dem Skelett Niereninsuffizienz 1,25 Vit. D3 PTH

75 Nebenschilddrüse Physiologie Anatomie Pathologie Entwicklung einer Hyperkalzämie bei sekundärem phpt d.h. neu auftretende zusätzliche - Autonomie bei phpt (z.b. nach Nieren-Tx) Niereninsuffizienz 1,25 Vit. D3 PTH

76 Physiologie Anatomie Pathologie Tertiärer Hyperparathyreoidismus Nebenschilddrüse Entwicklung einer Hyperkalzämie bei sekundärem phpt d.h. neu auftretende zusätzliche - Autonomie bei phpt (z.b. nach Nieren-Tx) Niereninsuffizienz 1,25 Vit. D3 PTH

77 Hyperparathyreoidismus Physiologie Anatomie Pathologie

78 Klinik Hyperparathyreoidismus Physiologie Anatomie Pathologie Inappetenz Übelkeit, Erbrechen Polyurie, Polydipsie Mattigkeit, Muskelschwäche Psychotische Zustände Obstipation, Meteorismus Gewichtsverlust rheumatische Beschwerden

79 Hyperkalzämische Krise Physiologie Anatomie Pathologie

80 Klinik Hyperkalzämische Krise Physiologie Anatomie Pathologie Bauchschmerzen, unstillbares Erbrechen allgemeine Hinfälligkeit schwere Dehydratation Herzrhythmusstörungen akute Psychosen Somnolenz, Koma unbehandelt: Exitus letalis

81 Hyperparathyreoidismus Physiologie Anatomie Pathologie

82 Physiologie Anatomie Pathologie Formen renale Form: Hyperparathyreoidismus - bei ca. 70% Leitsymptom : Urolithiasis mit Koliken

83 Physiologie Anatomie Pathologie Formen renale Form: ossäre Form: Hyperparathyreoidismus - bei ca. 70% Leitsymptom : Urolithiasis mit Koliken - umschriebene Knochenschmerzen - subperiostale Resorptionszonen - Osteoporose - Spontanfrakturen - Weichteil- und Gefäßverkalkungen - Pseudo-Gicht

84 Physiologie Anatomie Pathologie Formen renale Form: ossäre Form: Hyperparathyreoidismus - bei ca. 70% Leitsymptom : Urolithiasis mit Koliken - umschriebene Knochenschmerzen - subperiostale Resorptionszonen - Osteoporose - Spontanfrakturen - Weichteil- und Gefäßverkalkungen - Pseudo-Gicht intestinale Form: - Magen-Darm-Ulzera - Pankreatitis - Cholelithiasis - Multiple endokrine Adenome

85 Hyperparathyreoidismus Physiologie Anatomie Pathologie

86 Klinik Hyperparathyreoidismus Physiologie Anatomie Pathologie Knochendichte Phosphatkristalle in der Niere Hyperazidität des Magens Stein-Bein-Magenpein

87 Hyperparathyreoidismus Physiologie Anatomie Pathologie

88 Physiologie Anatomie Pathologie Serum: Urin: Parathormon: Sonographie der NSD Röntgen Skelett: Röntgen Niere: Hyperparathyreoidismus Hyperkalzämie > 2,7 mmol/l Hypophosphatämie < 0,8 mmol/l Hyperkalzurie Hyperphosphaturie erhöht Osteoporose, zystischer Umbau Urolithiasis, Nephrokalzinose

89 Physiologie Anatomie Pathologie Serum: Urin: Parathormon: Sonographie der NSD Röntgen Skelett: Röntgen Niere: Hyperparathyreoidismus Hyperkalzämie > 2,7 mmol/l Hypophosphatämie < 0,8 mmol/l Hyperkalzurie Hyperphosphaturie erhöht Osteoporose, zystischer Umbau Urolithiasis, Nephrokalzinose Trias: Hypophosphatämie - Hyperkalzämie - - Hyperkalzurie

90 Primärer Hyperparathyreoidismus Physiologie Anatomie Pathologie

91 Primärer Hyperparathyreoidismus Physiologie Anatomie Pathologie Lokalisationsdiagnostik 95 % solitäres Adenom 5 % multiglanduläre Erkrankung <1 % Karzinom

92 Primärer Hyperparathyreoidismus Physiologie Anatomie Pathologie Lokalisationsdiagnostik 95 % solitäres Adenom 5 % multiglanduläre Erkrankung <1 % Karzinom Sensitivität Spezifität Sono % % 99m Tc MIBI % % CT % % MRT % %

93 Primärer Hyperparathyreoidismus Physiologie Anatomie Pathologie Lokalisationsdiagnostik 95 % solitäres Adenom 5 % multiglanduläre Erkrankung <1 % Karzinom Sensitivität Spezifität Sono % % 99m Tc MIBI % % CT % % MRT % % Invasiv: - Selektive Angiographie - Seitengetrennte Parathormonbestimmung aus dem Venenblut mittels Venen-Katheter

94 Hyperparathyreoidismus Physiologie Anatomie Pathologie OP-Verfahren beim phpt - Exploration aller 4 NSD - Exstirpation und Schnellschnitt des Adenoms OP-Verfahren beim shpt - Parathyreoidektomie und Replantation von ¼ NSD in M. sternocleido, Unterarm - Kryokonservierung von NSD-Gewebe

95 Physiologie Anatomie Pathologie Operation OP-Verfahren beim phpt Hyperparathyreoidismus - Exploration aller 4 NSD - Exstirpation und Schnellschnitt des Adenoms OP-Verfahren beim shpt - Parathyreoidektomie und Replantation von ¼ NSD in M. sternocleido, Unterarm - Kryokonservierung von NSD-Gewebe

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