Warum? Vom Knoten zum Schilddrüsen-Karzinom Fakten. Kurs 212 Schilddrüse: Teil 2 Struma nodosa, das Schilddrüsenkarzinom, technische Untersuchungen

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1 Fakten Kurs 212 Schilddrüse: Teil 2 Struma nodosa, das Schilddrüsenkarzinom, technische Untersuchungen Dr. med. Til Uebel / Dr. med. Hannes Blankenfeld Interessenkonflikte: keine die geschätzte Karzinomprävalenz bei Schilddrüsenknoten nach Daten der deutschen Krebsregister und der Prävalenz von Schilddrüsenknoten beträgt nur etwa 0.1 = 1 von (Reiners 2005). Die riesige Mehrzahl der Veränderungen ist benigner Genese (Paschke 2005). Ca neue -Erkrankungen/Jahr in D 2016 Ca. 800 Sterbefälle/Jahr in D 2016 also etwa alle 4 Jahre ein Karzinom in einem 3000-Seelen-Dorf unter (gutartigen) Folie 2 Leitlinien Sonografie Malignität Leitlinien Was für Leitlinien? Die Durchführung einer Sonographie empfiehlt sich bei Patienten mit klinisch auffälliger Struma, tastbaren Schilddrüsenknoten sowie bei Patienten mit multinodulärer Struma oder mit Adenopathie- oder Karzinomverdacht, ebenso bei Patienten mit sonstigem hohen Risikopotential für eine Schilddrüsenerkrankung Leitlinie Nuklearmedizin 2003 Warum? In Spezialambulanzen gilt: Merkmal für Malignität Sensitivität Spezifität Mikrokalk Fehlen des Halos Unregelmäßiger Rand Echoarmut Großer Tiefendurchmesser % % bis 55 % % bis 32 % % % bis 79 % % bis 92 % Gesteigerter intranodaler Blutfluss % % Frates MC et a Folie 3 Folie 4 die geschätzte Karzinomprävalenz bei Schilddrüsenknoten 0.1 = 1 von Sensitivität Sonokriterien: einzelne Kriterien % Spezifität Sonokriterien: einzelne Kriterien % Angenommen für die Sonografie insgesamt: Sensitivität 90% und Spezifität 95% Wie wahrscheinlich ist es, dass ein sonografisch ER tatsächlich MALIGNE ist? Positiv prädiktiver Wert Folie 5 Folie 6 1

2 Folie 7 Folie 8 9 Folie 9 Folie Folie 11 Folie 12 2

3 Positiv Prädiktiver Wert = 9 = 0,0018 = 0,18 % Folie 13 Folie 14 Positiv prädiktiver Wert FNZ Positiv prädiktiver Wert FNZ Feinnadelzytologie: in den Niederlanden Sensitivität landesweit 57%, Cancer 2000: Sensitivität 91,8%, Spezifität 75,5% Behauptung (z.b. DÄB, 2014): Sensitivität >95 % und Spezifität >95%, aber nur in Einrichtungen mit hoher Fallzahl! Wie wahrscheinlich ist es, dass ein, der in der Feinnadelpunktion suspekt ist, tatsächlich MALIGNE ist? Sensitivität 97 % und Spezifität 97% FNZ Ja Nein Positiv Prädiktiver Wert 0 = = 0,0033 = 0, % Folie 15 Folie 16 OP Schaden Leitlinien Beim Screening entdecken Sie wesentlich seltener e, als Sie Rekurrens-Paresen durch eine OP produzieren (ca. 1.5 % der OPs)! Aus dem Beispiel: Sono führt zu 5009 OPs: 9 Karzinome 75 Rekurrens-Paresen Bei einem erniedrigten TSH-Spiegel und gleichzeitigem Vorliegen von Schilddrüsenknoten hilft eine Szintigraphie, die Funktionalität der Schilddrüsenknoten zu bestimmen. Die Bewertung der Malignität des s ist jedoch hiermit nicht durchzuführen! Was ist mit Thyreoglobulin, Calcitonin, Sono-Kriterien der Malignität? Folie 17 Folie 18 3

4 Folie 19 Thyreoglobulin Eignet sich ausschließlich zur Verlaufskontrolle nach radikaler SD-OP Calcitonin Suchmarker bei V.a. Karzinom zum Erkennen des seltenen C-Zell-CA (höhere Sensitivität als PE und hohe Spezifität) Sono-Kriterien der Malignität Siehe Aussage/Tabelle zuvor Szintigrafie eignet sich zur Differenzierung fokaler von disseminierten Autonomien Keine Option Malignitätskriterien zu sichern, sinnvoll in der Nachsorge Folie 20 Vorsicht! Überdiagnostik Übertherapie Schaden statt Nutzen durch Schilddrüsensonografie in der Hausarztpraxis, bei Internisten, Radiologen/Nuklearmedizinern? Keine Daten oder doch? Vorsicht Überdiagnose! Vorsicht Überdiagnose! Echte Zunahme relevanter Krebsfälle Echte Zunahme relevanter Krebsfälle Hinweis auf Überdiagnose Folie 21 Folie 22 Schilddrüsen-Karzinom Epidemiologische Entwicklung Verdacht: Erhebliche Überdiagnose-Gefahr! Ist es denn gut, wenn man Schilddrüsen- Karzinome früh entdeckt? Das Problem der Überdiagnose und Übertherapie Folie 23 Folie 24 4

5 Ist es denn gut, wenn man Schilddrüsen- Karzinome früh entdeckt? Turn the Tide Das Problem der Überdiagnose und Übertherapie Folie 25 Folie 26 OP-Häufigkeit in Deutschland SD-Operationen in D, davon die Hälfte totale Operationen, nur in <10% tatsächlich SD-CA Sterblichkeit: 0,22% (= 176 bei 80T OPs) Blutungen: 1,77% (= 1.416) Wiederaufnahme ins KH: 4,10% (= 3.280) wg. Hypocalcämie Logopädie nötig: 4,50% (= 3.600) Permanente Stimmlippenlähmung: 1,46% (= 1.168) Operative Therapie der Schilddrüse Leitlinienempfehlungen Vor OP: Calcitonin bestimmen Direkte Laryngoskopie Szintigraphie nur bei Rezidiv-Eingriffen Erniedrigtem TSH V.a. retrosternale Struma WIDO-Bericht 2015: Stat. Bundesamt 2013 und AOK-Daten Folie 27 Folie 28 Was tun? Vorgehen bei SD- Therapie von SD- mit Schilddrüsenhormen? Defensive Medizin Jod L-Thyroxin vs. Mischpräparate Workshop Quartäre Prävention Folie 29 Folie 30 5

6 Was tun bei? L-Thyroxin und Jod? Was tun bei? L-Thyroxin und Jod LISA! Volumen- Reduktion: 17,3% Signifikant! Folie 31 Folie 32 Therapie von SD- mit Schilddrüsenhormen? Fazit 1: zu Jod, L-Thyroxin und Mischpräparaten: Studienevidenz es lohnt nicht sie zu lesen! Die manifeste wie latente Hypothyreose geht mit höheren Cholesterinwerten einher. Jod und L-Thyroxin verändern die SD- gar nicht, Mischpräparate faktisch auch nicht. Ø Keine Therapie von mit SD- Medikamenten Ø SD- ändern häufig ihre Größe! Fazit 2: keine sonografischen Kontrolle von Folie 33 Folie 34 Schützt L-Thyroxin vor Herztod? Selbst bei euthyreoten Menschen sind höhere Spiegel an freiem Thyroxin (ft4) im Blut mit einem erhöhten Risiko für plötzlichen Herztod assoziiert. Chaker L et al. Thyroid Function and Sudden Cardiac Death. A Prospective Population- Based Cohort Study. Circulation 2016; 134: L-Thyroxin/Jodid bei Hypothyreose Bei Patienten mit einem TSH > 10mU/l ist ein gesteigerter Beleg für eine Progression zu einer manifesten Hypothyreose und einer Verschlechterung einer bestehenden Hyperlipidämie vorhanden. (Beastall 2006) Das Risiko an einer koronaren Herzkrankheit (KHK) zu erkranken/versterben steigt mit zunehmenden TSH-Werten auch nach Adjustierung für typische KHK- Risiken. Patienten mit einer latenten Hypothyreose wiesen mit einem TSH 10 miu/l ein 1,9-fach erhöhtes Risiko gegenüber TSH < 7 auf. (Rodondi 2010) Folie 35 Folie 36 6

7 L-Thyroxin/Jodid bei Hypothyreose Die Indikation zur Hormonsubstitution (Levothyroxin) bei latenter Hypothyreose ist individuell zu stellen. Ein asymptomatischer Patient mit leicht erhöhtem TSH ist nicht behandlungsbedürftig. Eine Levothyroxin-Behandlung ist angebracht bei TSH > 10 mu/l oder Struma + TSH 5 10 mu/l oder erhöhtem TSH (> 4,0 mu/l) und positiven Schilddrüsen-Antikörper bei Patienten mit symptomatischer latenter Hypothyreose. Was machen wir mit den vielen L-Thyroxintabletten, die wir jetzt nicht mehr brauchen? Folie 37 Folie 38 L-Thyroxin bei therapieresistenter bipolarer Depression erwägen Schlussfolgerungen: Die additive Gabe von L-Thyroxin in supraphysiologischer Dosierung zur Standardtherapie bei therapieresistenter Depression bei bipolaren Patienten ist signifikant besser antidepressiv wirksam als Placebo. Zudem konnte diese Reduktion der depressiven Symptomatik auch mit erniedrigter Hirnaktivität in Strukturen des anterioren limbischen Netzwerkes korreliert werden. Vielen Dank Bauer M, Berman S, Stamm T et al. Levothyroxine effects on depressive symptoms and li 2016 Folie 39 Folie 40 Fallbeispiele Folie 41 7