Amiodaron und Schilddrüse
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- Melanie Reuter
- vor 8 Jahren
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1 Amiodaron und Schilddrüse Stefan Bilz Endokrinologie, Diabetologie, Osteologie Kantonsspital St. Gallen Amiodaron- Nebenwirkungen Cornea - Ablagerungen > 90 % Photosensitivität % Blau-grau Verfärbung der Haut 4 9 % Hepatotoxizität - Leberenzymerhöhung - Hepatitis und Zirrhose Lungentoxizität -Fibrose - ARDS, BOOP, solitäre Läsionen Neuropsychiatrische Störungen - Tremor, Ataxie - Gedächtnisstörungen Schilddrüsenfunktionsstörungen - Hypothyreose - Hyperthyreose 15 30% < 3% 1 17 % 3 35 % 5 15 % 2 % 1
2 Amiodaron-Effekte auf die Schilddrüse Jodgehalt von Amiodaron: 37% -d.h. 73 mg/ 200 mg Amiodaron -ca. 10% werden pro Tag freigesetzt, d.h. 7 mg, Tagesbedarf = 150 µg T4 T3 Konversionshemmung:Hemmung der Typ I (Leber) und Typ II (Hypophyse) Deiodase -T4 ; T3 ; TSH initial, im Verlauf Zytotoxischer Effekt auf SD-Epithelien HWZ von Amiodaron Tage, lipophil Martino et al. Endocrine Reviews 22: 24, 2001 Prävalenz Amiodaroninduzierter Schilddrüsenerkrankungen Prävalenz (%) 25% 20% 15% 10% 5% Hyper Hypo 0% Toscana Jodzufuhr Massachusetts Jodzufuhr Martino et al.: Ann Intern Med 101:28,
3 Amiodaron-induzierte Hyperthyreose Typ 1 Typ 2 Jodinduzierte Hyperthyreose Vorbestehende Schilddrüsenerkrankung: Autonomie Mb. Basedow Therapie: Thyreostatika Perchlorat Amiodaron-induzierte Thyreoiditis Normale Schilddrüse SD-Hormon-Freisetzung durch Entzündung Therapie: Steroide Bartalena et al., J Clin Endocrinol Metabol 81: 2930, 1996 Jod und Schilddrüse Eine gesunde Schilddrüse kann die SD-Hormonsynthese und - freisetzung unabhängig vom TSH über einen weiten Bereich diätetischer Jodzufuhr (50 ug-.. mg) konstanthalten. Ein Jodexzess hemmt initialdie Bildung und Freisetzung von Schilddrüsenhormon (Wolff-Chaikoff-Effekt). Bei einem persistierenden Jodexzess kommt es zu einer Adaptation (v.a. Jodaufnahme ) und in der Folge weiter normalen Schilddrüsenhormonbildung und freisetzung( Escape vom Wolff-Chaikoff-Effekt). Ein Jodexzess (Amiodaron, KM, ) bei einer vorbestehenden Autonomie (Knoten oder Mb. Basedow) kann eine Hyperthyreose auslösen. Ein Jodexzess bei einer vorbestehenden Autoimmunthyreoiditis (Hashimoto) kann eine Hypothyreose auslösen. Die Gabe sehr hoher Joddosen( Plummern z.b. 300 mg Kaliumiodid/d) hemmt vorübergehend (10-14 d) die Schilddrüsenhormonfreisetzung. 3
4 Amiodaron-induzierte Hyperthyreose Typ 1 Jodinduzierte Hyperthyreose Vorbestehende Schilddrüsenerkrankung: Autonomie Mb. Basedow Therapie: Thyreostatika Perchlorat Typ 2 Amiodaron-induzierte Thyreoiditis Normale Schilddrüse SD-Hormon-Freisetzung durch Entzündung Therapie: Steroide Mischformen Vorgehen bei Amiodaron-induzierter Hyperthyreose (1) Basisdiagnostik DD: Typ 1 vs. Typ 2 - FT4, FT3, TSH, TSH-Rezeptor-Ak - Schilddrüsensonographie: Struma? Knoten? Sonograph. normale Schilddrüse, TRAK negativ spricht für Amiodaron-induzierte Thyreoiditis Struma, Knoten, TRAK positiv spricht für Jod-induzierte Hyperthyreose Keine Szintigraphie, da der Traceruptake durch die Jodkontamination blockiert ist! 4
5 Vorgehen bei Amiodaron-induzierter Hyperthyreose (2) Beurteilung des Patienten - krank kardial limitiert/instabil - gesund kardial stabil Kranker Patient Initiale Therapie beider Hyperthyreoseformen d.h.: Thyreostatika(Neomercazol, Propycil )& Irenat & Steroide weitere Therapie gemäss Ansprechen Gesunder Patient Therapie gemäss wahrscheinlichem Subtyp d.h.: Thyreostatika& Irenat bei jodinduzierter Hyperthyreose Steroide bei Thyroiditis Medikamente in der Therapie der Amiodaroninduzierten Hyperthyreose Thyreostatika - hemmen die Schilddrüsenhormonsynthese -bei AIT meist hohe Dosis notwenig: Neomercazol (60) mg/d Propycil (900) mg/d Irenat (Kaliumperchlorat) -in CH nichtzugelassen (muss ausd bezogenwerden) - kompetitive Hemmung des thyreoidalen Jodtransporters -2 x 500 mg/d (=2x25 Tropfen) - max. 1 Monat(Agranulozytoserisiko!!) Steroide - Prednison 0.5 mg/kg/d - rasches Ansprechen bei Thyreoiditis(FT4 >30% in 2 Wochen) - Ausschleichen (über 4 Wochen) sobald FT4 im Normbereich 5
6 Therapie der Amiodaron induzierten Hyperthyreose Kranker Patient, whs. Thyreoiditis : -Thyreostatika, Irenatund Steroide - Verlaufskontrolle nach 2 Wochen - FT4 > 30%: Steroidtherapie, Thyreostatika und Irenat stopp - kein rasches Ansprechen: Steroide stopp, übrige Tx weiter Jod-induzierte Hyperthyreose: - Thyreostatika (hochdosiert) und Irenat(4 Wochen) - Verlaufskontrolle nach 4 Wochen, ev. Steroidversuch bei Nichtansprechen - Thyreostatika über (1)-2 Jahre (ev. Jodausscheidung im Urin) Gesunder Patient mit Thyreoiditis: - Steroide allein, Verlaufskontrolle nach 2 Wochen - Bei Ansprechen Therapie weiter - Bei Nichtansprechen Wechsel auf Thyreostatika Stopp der Amiodarontherapie!!?? Bei schlechtem Verlauf/Ansprechen: Frühzeitig Thyreoidektomie!!! Therapie der Amiodaron induzierten Hyperthyreose Klinik/Anamnese Labor (TRAK) Sonographie (Morphologie/Farbdoppler Typ 1 Hyperthyreose Typ 2 Hyperthyreose Thionamidtherapie - initial: mg Neomercazol mg Propycil - im Verlauf gem. Labor Ev. zus. Kaliumperchlorat (Irenat ) 1 g/d für max 40 d (Agranulocytose!) Ansprechen Prednisontherapie - initial: 0.5 mg/kg KG Verlaufskontrolle nach 2 Wo Kein Ansprechen (Mischform) Kein Ansprechen Ansprechen: T4/FT % Therapie bis zur Normalisierung der Jodausscheidung im 24h-Urin (1. Ko nach Jahren) Thyroidektomie Vorbehandlung mit Iopansäure (Cholegraf ) 2x500 mg/d T3 Ausschleichen über 2-3 Monate 6
7 Wie weiter mit der Amiodarontherapie Stopp bei Diagnose der Hyperthyreose? Stopp nach Kontrolle der Hyperthreose? Fortführung der Therapie möglich? Typ 1 AIT: Stopp bei / nach Diagnose Typ 2 AIT: Therapie kann möglicherweise fortgeführt werden, bisher häufig gestoppt Amiodaron-induzierte Hypothyreose Jodinduzierte Hypothyreose Ibs. bei vorbestehender Autoimmunthyreoiditis Therapie einfach: -T4-Substitution, - Ziel: TSH im Normbereich Amiodarontherapie kann fortgeführt werden 7
8 Vorbeugen ist besser als behandeln Keine Amiodarontherapieohne vorherige Bestimmung der Schilddrüsenwerte! Bei TSH < 0.5 mu/l Weiterabklärung und ggf. Sanierung der Hyperthyreose VOR Beginn der Amiodarontherapie. Bei Patienten mit Amiodaron: TSH-Kontrolle alle 3-6 Monateoder bei klinischem Symptomen einer Hyper-/Hypothyreose. Eine gefährliche Kombination Amiodaron ist ein Hemmer des Cytochrom P450 3A4 Simvastatin(Zocor, Simcora, Simvasin, ) und Atorvastatin(Sortis ) werden über dieses Cytochrom metabolisiert SEARCH-Studie: 8.8fach erhöhtes Myopathierisiko bei Patienten mit 80 mg Simvastatin und Amiodaron Kein Simvastatinoder Atorvastatinbei Patienten mit Amiodaron!! Search Collaborative Group, N Engl J Med 359, 789,
9 Amiodaron- Nebenwirkungen Cornea - Ablagerungen > 90 % Photosensitivität Sonnenschutz! % Blau-grau Verfärbung der Haut 4 9 % Hepatotoxizität - Leberenzymerhöhung - Hepatitis und Zirrhose Lungentoxizität -Fibrose - ARDS, BOOP, solitäre Läsionen Neuropsychiatrische Störungen - Tremor, Ataxie - Gedächtnisstörungen Schilddrüsenfunktionsstörungen - Hypothyreose - Hyperthyreose Kontrolle Leberenzyme alle 6 Mo! Kontrolle TSH alle 6 Mo! 15 30% < 3% 1 17 % 3 35 % 5 15% 2 % 9
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