Schilddrüsenerkrankungen und Schwangerschaft

Transkript

1 Schilddrüsenerkrankungen und Schwangerschaft U. Plöckinger Charité, Universitätsmedizin Berlin Interdisziplinäres Stoffwechsel-Centrum Endokrinologie, Diabetes und Stoffwechsel U. Plöckinger Berlin Juli

2 SD-Physiologie während der Schwangerschaft und Stillzeit Plazentales Östrogen Tyroxin-bindendes Globulin (TBG) Gesamt Thyroxin Konzentration ABER freie Hormonkonzentration = (Präpartal leichter Abfall). TSH N- Bestimmung der freien Hormone ft3, ft4 U. Plöckinger Berlin Juli

3 TSH Bestimmung Nongravida Normal mu/l 28% der Gravida mit TSH >+2SD des MW würden nicht erfasst bei Benutzung des Normalbereich Dashe JS Obstret. Gynecol 2005 LLN mu/l Trimester ULN mu/l Trimester Panesar NS Thyroid 2001 N=13600 und 132 Gemini Graviditäten, TSH >+2SD, N=342 U. Plöckinger Berlin Juli

4 Zusammenfassung Hormonbestimmung TSH TSH in der Schwangerschaft veränderte Normalwerte Trimester-spezifisch als Indikator für Hyperthyrose Unterer Normalwert mu/l (ausserhalb der Grav. TSH LLN 0.4) Oberer Normalwert (ausserhalb der Grav. TSH ULN 4.0) als Indikator für Hypothyrose 1.Trimester 2.Trimester 3.Trimester 2.3 mu/l 3.1 mu/l 3.5 mu/l Dashe JS Obstret. Gynecol 2005, Panesar NS Thyroid 2001 U. Plöckinger Berlin Juli

5 SD-Physiologie während der Schwangerschaft und Stillzeit ßhCG ß-hCG (Peak SSW) Thyroxin synthese TSH subklinische/manifeste Hyperthyreose Schwangerschaftshyperthreose U. Plöckinger Berlin Juli

6 SD-Physiologie während der Schwangerschaft und Stillzeit Jodbedarf (~50%) renale Clearance Jodverbrauch des Feten Verteilungsraum intravasal Jodverarmung SD-Volumen (10-15%) Fetus und neugeborenes Kind f(jodversorgung der Mutter) Jod Prophylaxe in jeder Schwangerschaft AUCH während Thyroxinmedikation U. Plöckinger Berlin Juli

7 SD-Physiologie während der Schwangerschaft und Stillzeit Plazentaler Transfer Schilddrüsenhormone gering TSH gering Jod frei SD-AK frei (-neonatale Hyperthyreose). Medikamente Thyreostatika ß-Blocker Jod-Isotope Bei mütterlicher Hypothyreose Fötus ab Wo ausreichende Selbstversorgung U. Plöckinger Berlin Juli

8 maternale SD-Funktion und Fetus 1. fetale SD 12 SSW 2. maternale SDH bis 22SW (neuronale Entwicklung) Mutter hoch normales TSH (>95. perc) Kind niedrigeres Gesamt T4 hohe Dejodinase Aktivität niedrige T4 Verfügbarkeit 3. maternale [ft4] ~ Nabelschnur [ft4] Schilddrüsenfunktion der Mutter während der gesamten Schwangerschaft bedeutsam für die Kindesentwicklung Diagnose fetaler SD Funktionsstörungen? Nabelschnur [ft4] ~ Geburtsgewicht, -Länge, Hautfaltendicke Notwendig Evaluation ft4 während SSverlauf + Dejodase Aktivität unter standardisierte Jodaufnahme Kuppens, S. M. et al. Clin. Endocrinol. (Oxf.) 75, (2011)., Weetman AP Nat Rev Endocrinol Shields, B. M et al.. J. Clin. Endocrinol. Metab. 96, E934 E938 (2011). U. Plöckinger Berlin Juli

9 SD-Physiologie während der Schwangerschaft und Stillzeit Stillperiode TBG Erhöhung TSH normal Jodbedarf SD-AK 3-4.Wo postpartal 4-5 Wo postpartal erhöht immunologische Aktivität normal Medikamente Thyreostatika gehen in die Milch über Gerard David, 1490,Berlin, Staatliche Museen U. Plöckinger Berlin Juli

10 SD-Physiologie während der Schwangerschaft und Stillzeit Zusammenfassung T3, T4 ft3, ft4 N am Ende der Grav. unterer Normbereich TSH N - Jodbedarf ßhCG (-15% TSH Suppression, 5% Hyperthyreose) U. Plöckinger Berlin Juli

11 Jod-Prophylaxe Dosierung 200µg/d, zb. Jodetten 200 µg Indikation Gravidität und Stillzeit rel. Kontraindikation Schwangerschaftshyperthyreose in der Frühschwangerschaft postpartale Thyreoiditis mit Hyperthyreose Kontraindikationen latente/manifeste Hyperthyreose bei bekannter/neu aufgetretener Autonomie bekannte/neu aufgetretene Immunhyperthyreose U. Plöckinger Berlin Juli

12 Warum ist die Jodprophylaxe erforderlich? Neugeborenen Hypothyreose Sechs Wochen alter Säugling mit angeborener Hypothyreose. Ikterus, vergrösserte Zunge und Nabelbruch U. Plöckinger Berlin Juli

13 SD Erkrankungen in der Schwangerschaft Struma mit Euthyreose Hyperthyreose Hypothyreose postpartale Thyreoiditis U. Plöckinger Berlin Juli

14 Struma mit Euthyreose Jodmangelsituation Erstmanifestation Struma Größenzunahme bestehender Struma (30-40%) Konnatale Struma des NG Diagnostik SD-Sonographie (1x/Trimenon) TSH, ft4, (ft3) (1x/Trimenon) Def: SD Volumen > 18 ml Therapie Jod 200 µg/d ev. zusätzlich L-T4 25/50 µg/d keine TSH Suppression U. Plöckinger Berlin Juli

15 Hyperthyreose in der Gravidität Epidemiologie Erstmanifestation: 0.5-2% aller Schwangeren 85% Basedow Hyperthyreose Folgen Abortrate Missbildungen konnatale Hyperthyreose (Immunhyperthyreose der Mutter) konnatale Struma /Hypothyreose Thyreostatischen Therapie der Mutter U. Plöckinger Berlin Juli

16 Hyperthyreose in der Gravidität Diagnostik TSH, ft3, ft4 ßhCG (bis zur 20 SSW) TSH-R AK, TPO AK Sonographie SS-Hyperthyreose TSH R-Ak, TPO Ak negativ ßhCG > U/L Sonographie ob EM in Frühschwangerschaft Immunhyperthyreose TSH R-Ak, TPO-Ak positiv ßhCG im Referenzbereich echoarme hypervaskular. Struma AA: Autoimmunthyreopathie Hyperemesis U. Plöckinger Berlin Juli

17 Hyperthyreose in der Gravidität Therapie Radiojod ist kontraindiziert Operation (Notfall) (mechanische Kompression, Karzinomverdacht, thyreotoxische Krise) Medikamente Tx-indikation manifeste IH, Autonomie rel. Tx-Indikation latente Hyperthyreose Schwangerschaftshyperthyreose U. Plöckinger Berlin Juli

18 Hyperthyreose in der Gravidität Medikamentöse thyreostatische Therapie Monotherapie niedrigst mögliche Dosierung Propythiouracil PTU mg/d Proycil 50 mg Tx-Ziel ft3, ft4 oberer Normbereich TSH weiterhin supprimiert keine Kombination mit L-T4 Kontrolle alle 2 Wochen TSH, ft3, ft4 TSH R-Ak, ßhCG, TPO-Ak U. Plöckinger Berlin Juli

19 Hyperthyreose in der Gravidität Therapieformen Was? Subtotale Thyreoidektomie Indikation M. Basedow mit NW der med. Tx hohe Dosen: Metimazol > 30 mg/d, PTU > 450 mg/d Non-Compliant -persistierende Hyperthyreose Wann? 2. Trimester The Endocrine Society, Clinical Guidelines Management of Thyroid Dysfunction during Pregnancy 2012 U. Plöckinger Berlin Juli

20 Medikamentöse Tx in der Schwangerschaft Fetales/maternales ft4 Vergleich Tx (gefüllte Kreise PTU, offene Kreise MMI) vs. Tx Abbruch Fetales TSH und maternales ft4 Patienten unter Tx U. Plöckinger Berlin Juli

21 Hyperthyreose in der Gravidität Verlauf postpartal meist erneute Zunahme der Hyperthyreose Feten 3% reversible neonatale Hyperthyreose (Diaplazentaler Transfer der Ak) 3% konnatale Struma (Thyreostatische Therapie) 1% konnatale Hyperthyreose (Thyreostatische Therapie) U. Plöckinger Berlin Juli

22 Hyperthyreose in der Gravidität Epidemiologie 0.5-2% aller Gravida (85% Basedow Hyperthyreose) Beachte: Hypothyreose der Mutter Konzeption Hyperthyreose der Mutter Grav pos. Folgen Kind konnatale Hyperthyreose (Immunhyperthyreose der Mutter) TRAK <130% 11% >130% 67%, % 83% Folgen Mutter Frühgeburt Eine (88% / 25% Hyperthyreose / 8%)+ Abortrate Prä-Eklampsie während 22% 14% der 7% Missbildungen Herzinsuffizienz 60% vs 3% Schwangerschaft geringes Geburtsgewicht (RR 4.1) kann für Mutter und Kind Thyreotixikose 21% vs 2% bedrohlich sein konnatale Struma /Hypothyreose Thyreostatischen Therapie der Mutter Abalovic et al. JCEM S8, Millar LK et al Obstet Gynecol , Davis LE et al Am J Obstet Gynecol U. Plöckinger Berlin Juli

23 TPO pos. - Euthyreote Gravida Was tun? Warum? Risiko TRAK Placentagängig spontane Fehlgeburt, Frühgeburt Ursache Empfehlung (subtile) Störungen SDH Fetus AK-Bestimmiung SD-Autoimmunität 22 W Immulogische Balance WER? M. Basedow M. Basedow in der Anamnese (od. RJTx) NG mit M. Basedow anamnestisch TRAK 245 TPO pos SS, TSH < 2.5 mu/l Frühgeburt, Respiratory distress Beachte Frauen ohne Ak haben sehr geringes Risiko Weetman, A. P. Nat. Rev. Endocrinol. 6, 311 (2010) Negro, R. et al. J. Clin. Endocrinol. Metab. 96, 920 (2011). U. Plöckinger Berlin Juli

24 Hypothyreose in der Gravidität Epidemiologie % Hypothyreose, 2-3% latente Hypothyreose SD Ak % fertile Frauen chron. Autoimmunthyreoiditis Hypothyreose bekannt Substitutionsdosis ED TSH, ft3, ft4, TPO-AK, Tg-AK Therapie L-T4 +Jodprophylaxe echoarme Schilddrüse Abalovich et al JCEM /8 Kontrolle TSH (~1 mu/l), alle 2-3 Wo postpartal Bedarf abnehmend U. Plöckinger Berlin Juli

25 Hypothyreose in der Gravidität Mutter Fertilität Abortrisiko Anämie Gestations Hypertonie Postpartum Blutungen Kind Frühgeburt Erniedrigtes Geburtsgewicht Atemnnot Syndrom Perinatale Todesfälle U. Plöckinger Berlin Juli

26 Hypothyreose in der Gravidität: Langzeiteffekte Reduzierter Intellizenzquotient (Haddow et al. in 1999 ) Subtile, selektive kognitive Defekte( Rovet et al 2004) eingeschränkte mentale und motorisch Entwicklung (Pop VJ et al 1999) Aufmerksamkeitsdefizite, Hyperaktivitäts Syndrome (Vermiglio et al 2004) U. Plöckinger Berlin Juli

27 Hypothyreose Substitution Thyroxinbedarf normal µg/kgkg/tag Schwangerschaft µg/kgkg/tag oder TSH 5-10mU/L Dosiserhöhung µg/d TSH10-20 mu/l Dosiserhöhung µg/d TSH > 20 mu/l Dosierhöhung µg/d TSH Ziel <2.5 mu/l!!!!! Korrekte Einnahme!!!!! Abalovich et al JCEM /8 U. Plöckinger Berlin Juli

28 Postpartale Thyreoiditis Epidemiologie 10% aller Graviditäten Lymphozytäre Thyreoditis mit zytotoxischer Immunreaktion (Hashimoto) Verlauf bi- triphasisch Initial hyperthyreot (1-9 Mo) euthyreot (persistierend oder Hyothyreose (~50%) U. Plöckinger Berlin Juli

29 Postpartale Thyreoiditis Therapie Hyperthyreose meist keine Tx erforderlich Hypothyreose Substitution bei TPO-AK /Tg Ak eventuell zusätzlich 200 µg Selen (Natriumselenit) U. Plöckinger Berlin Juli

30 Zusammenfassung Wesentlich JOD PROPHYLAXE Labor Bestimmung der freien Hormone TSH Werte niedriger als normal Euthyreote Stoffwechsel Situation für Mutter und Kind erforderlich Hypothyreose Hyperthyreose Substitution PTU max 200mg/d U. Plöckinger Berlin Juli

31 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit U. Plöckinger Berlin Juli