Bösartige Erkrankungen

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1 Bösartige Erkrankungen Diagnostik und Therapie von Schilddrüsenerkrankungen 15. März 2016 W. Buchinger

2 Differenziertes Schilddrüsenkarzinom Nuklearmedizinische Therapie Nachsorge Behandlungsmöglichkeiten von Rezidiven Niedrig differenziertes und undifferenziertes Karzinom Medulläres Schilddrüsenkarzinom Nachsorge Behandlungsmöglichkeiten von Rezidiven

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7 Differenziertes Schilddrüsenkarzinom 10-Jahres-Überlebensrate papillär 95% follikulär 90% Rezidive Rezidivrate 30% (2/3 innerhalb der 1. Dekade) bei Fernmetastasierung Mortalität 50%

8 Knotenabklärung Initialtherapie Nachsorge und Therapie von Rezidiven

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10 Initialtherapie Malignität bewiesen (papillär, medullär) Thyreoidektomie und zentrozervikale Lymphadenektomie Malignität möglich (follikuläre Neoplasie) Hemithyreoidektomie intraoperative Schnellschnittdiagnostik weiteres Vorgehen nach Schnellschnitt (in 60% falsch negativ) bzw. definitiver Histologie

11 Hochdosierte 131 Jodtherapie des differenzierten Karzinoms bei differenziertem Karzinom nach Thyreoidektomie (Ausnahme: papilläres Karzinom pt1a N0) Rezidiv oder Metastasierung eines differenzierten Schilddrüsenkarzinoms

12 Postoperative 131 Jod-Elimination ( mci) Intrathyreoidale Metastasierung häufig Lymphknotenmetastasierung bis zu 40% Zerstörung okkulter mikroskopischer Karzinomreste innerhalb des Schilddrüsenrestes Nachweis einer Persistenz oder eines Rezidivs (posttherapeutische Ganzkörperszintigraphie) Höhere Sensitivität und Spezifität der Thyreoglobulinmessung

13 Postoperative 131 Jod-Elimination kleine oder keine Schilddrüsenreste TSH > 30 (50) mu/l (endogen oder exogen) 24-Stunden Jodiduptake < 10 (15)% Jodkarenz (<50µg Jod/Tag)

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15 Komplikationen der 131 Jodtherapie Strahlenthyreoiditis Sialadenitis Gastritis Ödem oder Blutung (zerebral, pulmonal) Schmerzen (Knochenmetastasen) temporäre Thrombopenie bei hohen Dosen reversible Knochenmarksuppression

16 posttherapeutischs 131 Jod-Szintigramm

17 posttherapeutischs 131 Jod-Szintigramm Tag 2 Tag 6 (80mCi)

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20 Thyroxintherapie TSH stimuliert Jodination und Zellwachstum TSH-Suppression (< 0.1 mu/l) durch Thyroxintherapie initial erforderlich regelmässige Kontrolle der freien Schilddrüsenhormonspiegel und des TSH erforderlich

21 TSH-Zielbereich unmittelbar postoperativ Hohes Risiko TSH < 0,1 mu/l mittleres Risiko TSH 0,1-0,5 mu/l niedriges Risiko TSH 0,5-2 mu/l mit und ohne Radiojodablation niedriges Risiko, nach Radiojodablation, niedrig messbarer Thyreoglobulinspiegel TSH 0,1-0,5 mu/l niedriges Risiko, nach Lobektomie 0,5-2 mu/l

22 Individuelle Risikoabschätzung als neuer Faktor zur Beurteilung des aktuellen Status TNM initiale Risikostratifizierung aber Situation kann sich ändern: nicht alle low risk Patienten bleiben low risk nicht alle high risk Patienten bleiben high risk im Verlauf neue Untersuchungsergebnisse: US, Tg, TAK, CT/MRI/FDG PET, physikalische Untersuchung

23 Individuelle Risikoabschätzung als neuer Faktor zur Beurteilung des aktuellen Status intensivierte Therapie und Nachsorge hohes Risiko Vermeidung potentieller Komplikationen (Operation, RJTh, subklinische Hyperthyreose) niedriges Risiko Klinische Verbesserung (Mortalität, Rest/Rezidiv) konservativer Ansatz

24 Individuelle Risikoabschätzung als neuer Faktor zur Beurteilung des aktuellen Status UICC/TNM Schema: krankheitsspezifische Mortalität Diagnose Operation Radiojodtherapie Nachsorge ATA 2009 initiale Risikostratifizierung: Vorhersage eines Rest/Rezidiv-Tumor, Remission (Modifikation 2015) ATA kontinuierliche/dynamische Abschätzung des Risikos und des Therapieresponse (2015)

25 Aktueller klinischer Status Ansprechen auf die Therapie hervorragender Response biochemisch inkomplett strukturell inkomplett unklar

26 Mögliche Terminologie hervorragender Response kein klinischer, biochemischer oder struktureller Hinweis auf Erkrankung biochemisch inkompletter Response persistierende Tg-Spiegelerhöhung, TAK-Anstieg ohne Hinweis lokalisierbare Erkrankung strukturell inkompletter Response persistierende oder neu aufgetretene lokoregionale oder Fernmetastasen unklarer Response unspezifische biochemische oder strukturelle Veränderungen ohne eindeutig mögliche Dignitätszuordnung

27 Nachsorge des differenzierten Schilddrüsenkarzinoms Thyreoglobulinbestimmung Sonographie Kontrolle der Schilddrüsenhormontherapie 131 Jod-Ganzkörperszintigraphie FDG-Pet-Szintigraphie

28 Nachsorge des differenzierten Schilddrüsenkarzinoms lebenslang Spätrezidive möglich (in 30% Rezidiv, 2/3 innerhalb des 1. Jahrzehnts) Schilddrüsenhormondosis ändert sich mit zunehmenden Alter

29 Sonographie Lokalrezidiv Lymphknotenmetastasen

30 TSH-Stimulation (>30 mu/l) 131 Jod-Ganzkörperszintigraphie (6 Monate nach der Radiojodelimination) Sensitivität der Thyreoglobulinbestimmung höher endogen durch 3-4(6)wöchiges Absetzen der Schilddrüsenhormontherapie (Hypothyreose) exogen durch intramuskuläre Injektion von rekombinantem humanen TSH (Euthyreose)

31 Rekombinantes humanes Thyreotropin Sichere und effektive Methode zum Nachweis von Rezidiven und/oder Metastasen keine Hypothyreosesymptome (signifikant bessere Lebensqualität) Nebenwirkungen: Cephalea (9%) Nausea (6-16%) Asthenie (0-3,5%) keine rhtsh-antikörper beobachtet

32 Rekombinantes humanes Thyreotropin Vorsicht bei zerebraler Metastasierung (Clin Endocrinol 56: , 2002) ossärer Metastasierung (Clin Endocrinol 56: , 2002) Lokalrezidiv (JCEM 86: , 2001)

33 rekombinantes humanes TSH Thyrogen Durchstichflasche 1,2ml gelöst, davon 1ml 0,9 mg i.m. Tag 1 Thyrogen i.m. Ordination Tag 2 Thyrogen i.m. Ordination Tag 3 I-131 p.o. SD-Amb. Tag 4 Tag 5 GK-Scan Tg SD-Amb.

34 Hypothyreose rhtsh

35 131 Jod-Ganzkörperszintigraphie

36 Thyreoglobulin Aussagekraft unter TSH-Stimulation grösser (Sensitivität 83-96%versus 50% unter TSH- Suppression) Bestimmung von Thyreoglobulinantikörper-Titern und Wiederfindungstest erforderlich (Ausschluss von Interferenzen und Falschmessungen) Anstieg von posttherapeutisch negativem Thyreoglobulinspiegel suspekt auf Rezidiv

37 Thyreoglobulin Thyreoglobulinerhöhung und negative 131 Jod- Ganzkörperszintigraphie in ca % der Patienten weitere Diagnostik erforderlich eventuell hochdosierte 131 Jod-Therapie

38 Mediastinales Rezidiv 131 J 99m Tc-Tetrofosmin

39 FDG-Pet-Szintigraphie erhöhter Thyreoglobulinspiegel negatives 131 Jod-Ganzkörperszintigramm

40 FDG-Pet-Szintigraphie

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45 Rezidive Individuelles Vorgehen: Operation (Tumorreduktion), hochdosierte Radiojodtherapie ( mCi), externe Bestrahlung Thyrosinkinase-Inhibitortherapie zusätzliche Therapieoptionen: Redifferenzierungsversuch mit Retinoiden (Roaccutan) Yttrium-Octreodite-Therapie bei nachgewiesener Somatostatinrezeptorexpression

46 Nachsorge des medullären Karzinoms Molekulargenetische Untersuchung des Ret- Protoonkogens (Familiäre Form?) Kalzitoninbestimmung Therapie von Rezidiven Chirurgische Therapie Thyrosinkinase-Inhibitortherapie Yttrium-Octreodite-Therapie bei nachgewiesener Somatostatinrezeptorexpression?

47 Therapie des anaplastischen Schilddrüsenkarzinoms Thyreoidektomie umgehende externe Radiatio mediane Überlebenszeit 3 6 Monate eventuell Kombination von Chemotherapie, externer Radiatio und Operation

48 Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!