Ablative Radiojodtherapie. Andreas Niesen Nuklearmedizinische Klinik Praxis für Nuklearmedizin

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1 Ablative Radiojodtherapie Andreas Niesen Nuklearmedizinische Klinik Praxis für Nuklearmedizin

2 Prognose des Schilddrüsenkarzinoms 10-Jahre-Überlebensraten 1. Papilläres Karzinom: % 2. Follikuläres Karzinom: % 3. Onkozytäre (Oxyphil) Variante % des follikulären Karzinoms 4. C-Zell-Karzinom: familiär: je nach Zeitpunkt der Diagnose bis 100 % sporadisch: % 5. Undifferenziert / Anaplastisch: 0-9 %

3 Prinzip der Radio-Iodtherapie Nur Schilddrüsenzellen nehmen Iod - und damit auch Radioiod - auf, andere Organe speichern kein Iod. Das nicht in der Schilddrüse gespeicherte Iod wird innerhalb kurzer Zeit über die Nieren und die Harnblase aus dem Körper eliminiert. Geringe Mengen werden von den Schweißdrüsen, den Speicheldrüsen und der Magenschleimhaut aufgenommen und rasch wieder ausgeschieden. sehr große Strahlendosen im Zielgewebe übrigen Gewebe nur eine geringe Strahlenexposition

4 Radioiod = Iod % ß - -Strahlung (max. 806 kev) 15% γ-strahlung (364 kev) Therapiewirkung durch selektive Bestrahlung (mittl. Reichweite 0,44 mm; max. 2,2 mm) Therapiekontrolle Dosimetrie, Lokalisation Strahlenschutz Behandlung nur stationär 500µm 200µm

5 Schilddrüsenkrebs - Diagnose Häufig Zufallsbefund, da kaum klinische Symptomatik Anamnese schnell wachsender Knoten Kloßgefühl, Schluckbeschwerden selten Schmerzen Diagnostik Sonographie (Knoten: echoarm, unscharf, hyperperfundiert) ggf. FNP Szintigraphie (kalter Knoten bis 2-5% maligne) Labor: Thyreoglobulin, Calcitonin

6 TcTU 2,22 % Kalter Knoten

7 Schilddrüsenkrebs - Therapie 1. Thyreoidektomie 2. Radioiodtherapie TSH > 30 (optimale Iodaufnahme) Endogen: ca. 3 Wochen nach OP, d.h. post-op kein SD-H Exogen: rtsh, d.h. post-op reguläre SD-H-Substitution Restgewebe möglichst < 5 ml (sonst Strahlenthyreoiditis mögl.; falls nicht sicher Sono bzw. kurz post-op besser Szinti) 3. Nachsorge/SD-Homonsubstitution lebenslang

8 RADIOIODTHERAPIE

9 Ziele Radioiodtherapie - maligne adjuvante RI-Ablation postoperativ - verbliebenes Restschilddrüsen- bzw. Tumorgewebe - optimale Voraussetzungen zur Nachsorge (I-131 Gk-Szintigraphie, Sonographie, Serum-Tg) Kurative oder palliative Therapie radioiodspeichernder Tumorreste, Rezidive, Lymphknoten- und Fernmetastasen individuell bei htg-anstieg ohne ein makroskopisch fassbares Tumorkorrelat in der morphologischen und funktionellen Bildgebung

10 Notwendige Informationen vor Radioiodtherapie - maligne OP-Bericht (Vollständigkeit der Schilddrüsenresektion, Anzahl und Lokalisation der entfernten Lymphknoten, möglichst mit Nennung der Kompartimente, Nebenschilddrüsen?) Histologie (Tumorentität, -stadium, -durchmesser, Kapselinfiltration, Anzahl der untersuchten LK, Lymphknoteninfiltration, Differenzierungsgrad, BRAF) Labor (basale TSH-Konzentration, Thyreoglobulin mit Wiederfindung, Tg-Antikörper, ggf. Messung der Iodurie, Kreatinin, Calcium, Differentialblutbild, Calcitonin)

11 Kontraindikationen Radioiodtherapie - maligne Absolute Kontraindikation Gravidität (gesamte Schwangerschaft) Stillperiode (Abstillen 6-8 Wochen vor RIT) Relative Kontraindikationen Höhergradige Knochenmarkdepression vor HD-RIT (BB) Erhebliche Einschränkung der Lungenfunktion, wenn relevante pulmonale Speicherung zu erwarten Erhebliche Xerostomie bei nachgewiesener Funktionseinschränkung der Speicheldrüsen Symptomatische spinale oder zerebrale Metastasen, Gefahr progredienter Kompressionssymptome unter RIT

12 RIT - Aktivitätsmenge Primärtherapie: 131 I-Uptake < 8%: 3.7 GBq 131 I-Uptake max 8% - 15%: 3.0 1,0 GBq 131 I-Uptake max > 15%: Nachresektion? high risk mit Ausnahme pt3n0m0 7,4 GBq Folgetherapie: Metastasen, Lymphknoten: GBq Risikopatienten: pt3n1, alle pt4 und RX 7.4 GBq Vorstellung zur perkutanen Bestrahlung nur R1/R2- Patienten (jede Histologie)

13 Risikoklassifikation differenzierte SD-Ca Vorschlag DGN 2008 (modifiziert) Very low-risk low-risk high-risk pap. pt 1a cn 0 M 0 foll pt1acn0m0 jedes pt 3, pt 4 pt 1b pn 0 /cn 0 M 0 jedes pn 1 /cn 1 pt 1m pn 0 /cn 0 M 0 jedes M 1 pt 2 pn 0 /cn 0 M 0 p: histopathologisch gesichert c: klinischer Befund

14 Radiojodtherapie und Nachsorge des differenzierten Schilddrüsen-Ca Grundsätzlich alle mit Ausnahme von unifokalem pap. pt1an0m0 mit stimuliertem Tg < 0,5 ng/ml und keine fokale Speicherung im RI-Test

15 5 MBq (0,14 mci) Iod-131 5,7 %

16 Radiojodtherapie und Nachsorge des differenzierten Schilddrüsenkarzinoms

17 Radiojodtherapie und Nachsorge des differenzierten Schilddrüsen-Ca

18 Patientenaufklärung über Behandlungskonzept Nebenwirkungen und Risiken Durchführung RIT unter stationären Strahlenschutzbedingungen Strahlenhygienische Maßnahmen während der RIT und nach der Entlassung Vermeidung einer Schwangerschaft bzw. Notwendigkeit der Kontrazeption über 6 Monate (gebärfähige Patientinnen) bzw. über 4 Monate (Patienten); bei Mets ggf. Kryokonservierung Notwendigkeit der lebenslangen, risikoadaptierten Nachsorge Bei Metastasen oder bei Thyreoglobulinanstieg ohne Korrelat in der Bildgebung Aufklärung über verschiedene Therapieformen bzw. Behandlungsstrategien unter Berücksichtigung von Nutzen und Risiko Schriftliche Dokumentation Aufklärung/Einverständnis

19 Physikalische Eigenschaften von Iod-131 Applikation i.d.r. oral, sonst i.v. Halbwertszeit: 8 Tage Beta- (0,61 MeV) und Gammastrahler (364 kev) mittlere Reichweite der Beta-Strahlung im Gewebe ca. 3-5 mm RIT: In Deutschland ausschließlich stationär: StrSchVO

20 Radioiod- Therapiestation

21 Durchführung 1 Radioiodtherapie - maligne Orale Applikation als Kapsel (im Ausnahmefall, z.b. bei Unfähigkeit zu schlucken, auch intravenös) Nahrungskarenz: mindestens 4 h vor und 1 h nach Applikation Messung der individuellen Kapselaktivität unmittelbar vor Applikation Mindestens 1x täglich, intratherapeutische Aktivitätsmessung des Patienten zur Dosimetrie (z.b. Messsonde) I-131 Ganzkörperszintigraphie zum endgültigen Staging (am Entlassungstag, jedoch nicht früher als 72 h nach Applikation) Bei größeren Schilddrüsenresten Ausschluss iodspeichernder Metastasen erst nach Ablation bei 2. RIT Blutentnahme zur Messung des Thyreoglobulin-Spiegels unmittelbar vor Gabe der Iod-131 Therapiekapsel bei Schilddrüsenhormonkarenz und Hypothyreose bzw. 3 (- 5) Tage nach der zweiten Injektion von rhtsh

22 Durchführung 2 Radioiodtherapie - maligne Begleitende Maßnahmen (bei Bedarf; selten): reichlich Flüssigkeitszufuhr, Laxantiengabe bei Obstipation (insbesondere vor der I-131 Ganzköperszintigraphie), (keine Stimulation der Speicheldrüsen innerhalb 24 h z.b. mit Zitronensaft, saure Drops, Kaugummi), Magenschleimhautschutz (z.b. Trinken, Haferschleim, Protonenpumpen-Inhibitoren), Eiskrawatte bzw. Antiphlogistika (bei entzündlichen Reaktionen im Halsbereich), ggf. prophylaktische Glukokortikoidgabe über wenige Tage bei ablativer RIT mit größerem Schilddrüsenrest.

23 Radioiodtherapie nach operativer Schilddrüsenentfernung Ant Post

24 Radioiodtherapie Nebenwirkungen - maligne während der Therapie (Hochdosis) Appetitverlust Veränderung der Geschmacksempfindung Übelkeit Speicheldrüsenreizung selten finden sich Nackenschmerz oder - schwellung, Kopfschmerz oder vorübergehende Veränderungen des Blutbildes Langzeitauswirkungen (selten): verminderte Tränen- bzw. Speichelproduktion (Mundtrockenheit)

25 NACHSORGE

26 Schilddrüsenkrebs - Nachsorge - bis 2 Jahre nach ED alle 3 Monate - bis 5 Jahre alle 6 Monate - danach jährlich - Anamnese - Klinische Untersuchung Palpation LK-Stationen und SD-Loge - SD-Hormon - HTG (Tumormarker nach Thyreoidektomie und RIT) - Sonographie SD-Loge und HWT - high risk zusätzl. FDG-PET/CT, ggf. Fluorid-PET/CT inkl. LD-CT der Lunge in Inspiration (entdiff. Anteile)

27 Medikamentöse Therapie Substitutionstherapie n. Ablation papilläres und follikuläres Karzinom: Ziel: basales TSH high risk 0,1 0,2 mu/l (supprimiert; kein Wachstumsreiz!) low risk 0,3 0,5 mu/l (niedrig normal) medulläres Karzinom und anaplastisches Karzinom: Ziel: basales TSH im Normbereich (Faustregel: 1,5 2 µg /kgkg)

28 RIT warum? signifikante Reduktion lokoregionären Rezidivrate (1) krankheitsassoziierten Mortalität (1) Wahrscheinlichkeit einer distanten Metastasierung im weiteren Krankheitsverlauf im Vergleich zu ohne RIT (2) post-op niedriger Tg-Spiegel <2 ng/ml bzw. <0,6 ng/ml kein sicherer Ausschluss von iodspeichernder Mets 52/824 (6,3%) (3) 17/146 Patienten (12%), überwiegend LK (4) (1) Sawka et al., 2004, J Clin Endocrinol Metab 89: (2) Metaanalyse 2008, Endocrinol Metab Clin North Am 37: (3) Park et al., 2009, EJNMMI 36: (4) Robenshtok et al., 2013, Thyroid 23:

29 Zweitmalignome nach RIT? Metaanalyse (S, F, I) kumulativ >22 GBq Iod-131: Sehr geringes, dosisabhängiges Risiko solide Zweitmalignome (Knochen, Weichteile, Kolon, Rektum, Speicheldrüsen) Leukämie SEER 2008 (8159 RIT : 9901 ohne RIT): Kein erhöhtes Risiko für Zweitmalignome Rubino et al (2003) Second primary malignancy in thyroid cancer patients. Br J Cancer 89: Brown et al (2008) The risk of second primary malignancies up to three decades after treatment of differentiated thyroid cancer. J Clin Endocrinol Metab 93:

30 Zweitmalignome nach RIT? Jahre 1973 bis und 24 J. alt (7% < 15 J.) Nachbeobachtungszeit (Median):15.5 Jahre Vergl. mit Referenzpopulation 1486 nachverfolgte Pat.: 26 Zweit-Mal.; 18.3 ohne RIT erwartet individuelle Risiko eines Zweitmalignoms gering therapeutischer Nutzen überwiegt dieses geschilderte Risiko: Dies darf daher kein Grund sein, auf eine RJTh zu verzichten! Increased risk of second primary malignancy in pediatric and young adult patients treated with radioactive iodine for differentiated thyroid cancer Marti et al, Thyroid, 25(6): (2015)

31 Redifferenzierung Retinoide (Vit. A) Selumetinib (TKI) bei BRAF-Mutation bei PTC RAS-Mutation bei schlecht diff. SD-Ca Ho AL, Grewal RK, Leboeuf R et al (2013) Selumetinib-enhanced radioiodine uptake in advanced thyroid cancer. N Engl J Med 368:

32 Molekular gezielte Therapien beim fortgeschrittenen radiojodrefraktären DTC auf dem Boden der Identifizierung zentraler molekularer Targets und Signaltransduktionswege

33 Molekular gezielte Therapien beim fortgeschrittenen radiojodrefraktären DTC auf dem Boden der Identifizierung zentraler molekularer Targets und Signaltransduktionswege Molekular gezielte Therapien sollten auf Patienten mit signifikanter Progression und hoher Tumorlast beschränkt werden, wenn alle anderen nebenwirkungsärmeren palliativen Therapiemöglichkeiten ausgeschöpft wurden und eine Watch-and-wait-Strategie nicht mehr gerechtfertigt werden kann. Geeignete Patienten sollten in kontrollierte klinische Studien eingeschlossen und an spezialisierte Zentren überwiesen werden.

34 WANN PET/CT?

35 Wann PET/CT? Gering differenziertes SD-Ca zum Auschluß entdifferenzierter Metastasen htg-anstieg + negativer Jod-Scan Entdifferenzierung?

36 Papilläres Schilddrüsen-Ca 1999, Lungenmetastasen Diffus pulmonal metastasiertes Schilddrüsenkarzinom (rechts vor Therapie): komplette Rückbildung (FDG-PET oben) nach RadioIodtherapie (Patientin links)

37 Radiojod-Therapie bei differenziertem Schilddrüsenkarzinom vor Therapie nach Therapie