Nebenschilddrüse Nebenniere Schilddrüse - Therapie

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1 Nebenschilddrüse Nebenniere Schilddrüse - Therapie Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin Direktor der Klinik: Univ.-Prof. Dr. med. O. Sabri Universitätsklinikum Leipzig AöR

2 Nebenschilddrüsenszintigraphie

3 Indikation Initiale Lokalisationsdiagnostik von NSD-Adenomen / Hyperplasie bei phpt Lokalisation bei persitierendem HPT nach NSD-Op Lokalisation von ektopem NSD-Gewebe Voraussetzung Erhöhtes Serum-Ca und Parathormon Befund Verzögerte Auswaschung des Radiotracers aus NSD- Adenomen Subtraktion von unspezifischem Stoffwechsel (NSD+SD) und spezifischem Stoffwechsel (nur SD)

4 Nebenschilddrüsenszintigraphie Z.n. Parathyroidektomie, persistierender HPT 99m Tc-MIBI 99m Tc-PTT+MIBI Subtraktionsbild Stoffwechselmarker + spezifische Schilddrüsenaktivität

5 Verdacht auf Nebenschilddrüsenadenom Tc-99m MIBI Tc-99m PTT NSD-Adenom WJ150934/04

6 Nebennieren-Bildgebung NN-Rinde Adenome 131-Iod Norcholesterol Karzinome 18-F-FDG (PET) NN-Mark Phäochromozytom Neuroblastom 123-Iod-MIBG 123-Iod-MIBG

7 Vor geplanter OP von Kortison oder Aldosteron produzierenden NN-Adenomen 131-Iod- Norcholesterol

8 Nebennierenkarzinom 18-F-FDG-PET

9 Szintigraphische Nebennierenmarkdarstellung Phäochromozytom 123 I-MIBG Chromaffine Zellen

10 Behandlung benigner SD- Erkrankungen Medikamente? Operation? Radioiodtherapie?

11 Operation RIT Medikamente Malignom-Verdacht kalte Knoten Struma > 100 ml große liquide Areale kein Malignomverdacht Struma < 100 ml Basedow < ml Voroperation erhöhtes OP-Risiko Recurrensparese Hypothyreose Struma Primärther. schwerer Hyperthyreose M. Basedow mit geringem Rezidivrisiko: - weibl. - > 40 J., - Vol. < 40 ml, - TRAK < 10 IU/l)

12 Erkrankungen der Schilddrüse Indikationen zur Radioiodtherapie Autonomie endemische Struma Basedow Hyperthyreose Karzinom Hypothyreose Thyreoiditis

13 Indikationen benigne RIT Autonomie der Schilddrüse - manifeste Hyperthyreose - disseminiert - latente Hyperthyreose - unifokal - Euthyreose (klin. Symptomatik) -multifokal Morbus Basedow - manifeste Hyperthyreose (nach primärer thyreostatischer Therapie über 1 Jahr Struma (insbes. Rezidiv) - mit oder ohne Autonomie

14 Kontraindikationen RIT absolut: Schwangerschaft Stillperiode relativ: ausgeprägte Kompressionssymptome hochgradige Pflegebedürftigkeit (Essen, Körperpflege) Non-Compliance

15 Radioiod = Iod-131 (HWZ 8,1 d) aus Kernreaktor 85 % ß - -Strahlung (max. 806 kev) 15% γ-strahlung (364 kev) Therapiewirkung durch selektive Bestrahlung (mittl. Reichweite 0,44 mm; max. 2,2 mm) Therapiekontrolle Dosimetrie, Lokalisation Strahlenschutz Behandlung nur stationär

16 131 Iod mittlere Reichweite 500µm 200µm

17 Therapieplanung individuelle Aktivitätsplanung keine Standardaktivität! Marinelli Formel: - A = Aktivität - F = volumenbezogener Dosisfaktor - D = Zieldosis - V = Zielvolumen (Sonographie) - U = % Iod-Uptake Schilddrüse - T = effektive HWZ der Iodspeicherung A F DV = U T

18 Therapieplanung Diagnose Zieldosis Therapieziel Autonomie unifokal 400 Gy Ablation der Autonomie ohne Hypothyreose multifokal 150 Gy M. Basedow 250 Gy funktionelle Ablation der Schilddrüse euthyreote 150 Gy Strumaverkleinerung Struma (30-50%)

19 Therapieplanung Bestimmung des Schilddrüsenvolumens mittels Sonographie SD-Volumen: Rotationsellipsoid V(cm 3 )= Länge x Breite x Tiefe (cm) x 0,5

20 Therapieplanung: Radioiodtest Gewinnung physikalischer Daten über den zeitlichen Verlauf des Therapiemedikaments in der Schilddrüse - orale Applikation einer Spürdosis 131 Iod (3,7 MBq) - Beurteilung der Iodspeicherung über Sondenmessung - Bestimmung der HWZ durch wiederholte Messungen (24h/48h-Speicherwert)

21 Kapsel mit I-131 in individuell vorberechneter Dosis wird geschluckt

22 Nach 30 Minuten großer Teil des Iods bereits in der Schilddrüse geringerer Teil noch im Magen

23 Therapieüberwachung fortlaufende Messung der vom Patienten ausgehenden Strahlung (Messgerät in der Decke über dem Bett) zusätzlich täglich drei mal 30 min. präzise Messung für Berechnungen (still liegend): - Aufnahme des Iod Zeitverlauf im Körper - aktuell erreichte Dosis - aktualisierter Entlassungszeitpunkt evtl. Nachdosierung

24 Therapieüberwachung Nachdosierung

25 Abwasser-Abklinganlage Ausscheidung von bis zu 90% der aufgenommen Radioaktivität über Urin, Stuhl und Speichel Moderne Vakuumtechnik im Sanitärbereich jedes Zimmers Messung der Radioaktivität wenn unbedenklich ablassen in Netz

26 Beispiel benigne RIT großes autonomes Adenom (Pro-OP?) prätherapeutisch posttherapeutisch manifeste Hyperthyreose Euthyreose 58 ml 7,5 ml 2080/05

27 Beispiel benigne RIT bifokale Autonomie prätherapeutisch manifeste Hyperthyreose posttherapeutisch Euthyreose

28 Beispiel benigne RIT M. Basedow (2x RIT) prätherapeutisch posttherapeutisch manifeste Hyperthyreose Hypothyreose 40 ml 7 ml 2042/05

29 Trachealverlagerung vor u. 3 Mo nach Strumaverkleinerungstherapie

30 Nebenwirkungen benigne RIT Langeweile ;-) selten: Hypothyreose (manchmal gewollt) sehr selten: vorübergehende radiogene Thyreoiditis klinische Manifestation einer vorbestehenden Autoimmunthyreopathie Strahlenexposition des restlichen Körpers vergleichbar mit (mehreren) CT-Abdomen insgesamt: sehr schonendes und gezieltes Verfahren ohne bedeutende Risiken

31 Therapie maligner SD-Erkrankungen

32 Indikationen maligne RIT Differenziertes Schilddrüsenkarzinom (papillär und follikulär) adjuvant: kurativ/palliativ: Voraussetzung: - Ablation von SD-Restgewebe nach OP - Lokalrezidive - LK-/Fernmetastasen - inoperable/nicht vollständig entfernbare Tumore - keine (weitere) operative Option - Iodspeicherung des Gewebes

33 Kontraindikation maligne RIT Keine Indikation: - papilläres Mikro-Ca (DM max. 1,0 cm, N0 M0) nur OP - anaplastisches Ca - medulläres Ca - andere Tumore Kontraindikation: Schwangerschaft oder Stillperiode

34 Vorbereitung für maligne RIT - totale Thyreoidektomie mit LK-Exstirpation zentrales Kompartiment (Ausnahme papilläre SD-Ca < 1cm pt1n0m0 Hemithyyreoidektomie 10 JÜR >99%) - postoperativ (3-5 Wo.) Szintigrafie Restaufzeichnung mit 10 MBq I-131 und Uptake- Messung <10% sonst Re-OP - obligat: Hypothyreose (TSH > 30 mu/l) und Iodkarenz optimale Iodspeicherung

35 Durchführung maligne RIT Standardaktivitätsmengen (3-8 GBq) Ganzkörperszintigrafie zum endgültigen Staging vor Entlassung SD-Hormonsubstitution TSH-suppressiv (!) Therapiekontrolle nach 3 Monaten unter max. endogener oder exogener TSH-Stimmulation mit 600 MBq Iod-131 Nachsorge risikoadaptiert lebenslang mit Ganzkörperszintigrafie(n) und Tumormarker Thyreoglobulin ggf. weitere RIT 10 JÜR 70-90%

36 Nebenwirkungen maligne RIT Früh: -lokale radiogene Entzündung (Prophylaxe!) - Prednisolon -passagere Gastritis (Prophylaxe!) - Ranitidin -radiogene Sialadenitis (Prophylaxe!) - Zitrone -passagere Thrombo- /Leukopenie (bei hohen Aktivitätsmengen) Spät: -Sicca Syndrom -Knochenmarksdepression (bei kumulierten Aktivitäten > 37 GBq) -Leukämierisiko nach > 5 Jahren ca. 1 % -Lungenfibrose bei iodspeichernden pulmonalen Metastasen -Azoospermie (sehr selten, bei hohen kumulierten Aktivitäten)

37 Beispiel maligne RIT 21 J., weibl. 12/2003 totale Thyreoidektomie LK-Exstirp. li. zervikal lat., danach papill. SD-Ca klass. invas. pt2a(3cm) pn1b M1 R0 G1 3 x RIT TG 01/2005: 0,8 µg/l 05/ / /2005

38 Andere Therapieformen mit Radionukliden Methode Radiopharmazeutika - palliative Schmerztherapie bei Knochenmetastasen 153 Sm-EDTMP, 89 Sr-Chlorid - Radiosynoviorthese 90 Y-Silikat - Peptidvermittelte Radio-Rezeptor- Therapie Somatostatin-Analoga markiert mit 90 Y oder 177 Lu