Kleine Kapsel großer Effekt? Radiojodtherapie

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1 Kleine Kapsel großer Effekt? Radiojodtherapie Radiojodtherapie - Häufige Vorurteile nur für alte Patienten verursacht Leukämie / Krebs Haarausfall Zahnausfall Unterfunktion (??) Unfruchtbarkeit nur bei Überfunktion anwendbar mehrwöchige Behandlungsdauer Aufenthalt im Bunker mit der Sonde in den Hals gestochen. lange Warteliste

2 RJTh - Häufige Vorurteile Kausale Therapieformen: Radiojodtherapie und OP! zu wenig Information nuklearmedizinischer Therapie Geeignetes Radionuklid Speicherfähiges Zielgewebe Technisches Umfeld Radiojodtherapie Jod 131 Schilddrüse / Thyreozyten Therapiestation / Abklinganlage In Einfach formuliert: Selektive interne Bestrahlung!

3 Radiojod Was ist das? = Jod-131 ß - -Strahlung max. 806 kev 85 % Strahlenbelastung = Therapiewirkung Nutzen: selektive Bestrahlung geringe Reichweite (mittl. 0,44 mm / max. 2,2 mm) keine Fernwirkung! γ -Strahlung 364 kev 15 % Strahlenbelastung = Therapiekontrolle Nutzen: Dosimetrie große Reichweite Fernwirkung Strahlenschutz! Jod Jod-131 Radiojod Was ist das? = Jod-131 essentielles Spurenelement Halogen Halbwertszeit 8,02 Tage zerfällt zu Xenon stabiles Nuklid ist Jod-127 noch Verwendung finden Jod-123 (Diagnostik) Jod-124 (PET) Jod-125 (RIA Labordiagnostik)

4 Die Erfindung der Jod-131 Funktionsdiagnostik 67 Jahre 1941 Start des ersten Kernreaktors chicago pile Enrico Fermi, Manhattan-Projekt med. Radiojodnutzung: Hertz & Roberts, USA 1942? Joseph G. Hamilton: Berkley Phosphor-, Strontium-, Jodanwendungen in der Medizin 1949 Radiojodtherapie in Deutschland: C. Winkler, Aachen

5 - Rechtliche Grundlagen - Richtlinie Euroatom Grundnormen Strahlenschutz Atomgesetz -AtG Strahlenschutzverordnung - StrSchV (Novelle ) Richtlinie Strahlenschutz in der Medizin RJTh = Strahlenbehandlung individuelle Therapieplanung und -kontrolle nur unter stationären Bedingungen 48 h (Ausscheidung 95%) Grenzwert 3,5 µsv/h in 2 m Abstand DIN-Vorschriften Benigne RJTh - Morbus Basedow (Immunhyperthyreose) Struma - manifeste Hyperthyreose - latente Hyperthyreose - Euthyreose (klin. Symptomatik) 21 % aut. Adenome bei normalem TSH Becker persistierende / rezidivierende Hyperthyreose (> 1 Jahr) - mit oder ohne - v.a. bei: - stattgehabter OP - Recurrensparese - erhöhtem OP-Risiko / Ablehnung

6 Subklinische Hyperthyreose - Rhythmusstörungen (VHF wie bei manifeste HT) - Risiko AMI / Hypertonie - Fettstoffwechselveränderungen - Osteoporose - Demenz?, Lebensqualität! - M o r t a l i t ä t Behandlungsbedarf? Kontroverse! -immer? - Mindestens bei älteren Patienten und bei kardialen Risiken - Ziel Euthyreose (bei ) JAMA 2004, J Cardiometabol Syndr 2007, MMW 2004 / 2006 Therapieoption Thyreostatikum - hämatologische und hepatologische NW: Kontrollen - Allergie/Unverträglichkeit (Haut) -strumigen Spontanverlauf n - 4 % / Jahr werden hyperthyreot - nach 10 Jahren 40 % - spontane zystische / nekrotische Degeneration < 2% -Sandrock 1993

7 Begriffe Radiojodtherapie funktionell (= funktionsoptimiertes Konzept) n, kausale Therapie : krankes (autonomes) Gewebe behandeln gesundes Gewebe schonen Therapieziel: Euthyreose, normale Funktion erhalten ablatives Konzept Morbus Basedow : Zielorgan funktionslos machen, nicht kausal Therapieziel: Hypothyreose ablative differenziertes Schilddrüsenkarzinom vollständige Beseitigung des Schilddrüsenrestes und von MTS Therapieziel: Athyreose Benigne RJTh - Therapieziele - Euthyreose funktionsoptimiertes Konzept - Beseitigung autonomer Areale Morbus Basedow - Hypothyreose ablatives Konzept Struma - Volumenreduktion (30-50 %)

8 Benigne RJTh - absolut: Schwangerschaft Stillperiode Malignomverdacht (vor geplanter funktioneller Therapie), aber ggf. Feinnadelpunktion (Zytologie) möglich relativ: ausgeprägte Kompressionssymptome hochgradige Pflegebedürftigkeit (Essen, Körperpflege) unkontrollierbare Inkontinenz Non-Compliance (Demenz, Psychose etc ) keine oder sehr geringe Jodspeicherung sofortiger Wirkungseintritt notwendig Benigne RJTh Vorher Thyreostatika sollten prätherapeutisch pausiert werden : Therapie unter TSH-Suppression (Ausnahme: große Struma) : Therapie unter Euthyreose (TSH kann im NB sein) Ausschluss floride endokrine Orbitopathie Prednisolon-Prophylaxe über ca. 6 Wochen Struma-Verkleinerung: TSH im Normbereich

9 Benigne RJTh - prätherapeutischer Radiojodtest (Dosimetrie) = individuelle Aktivitätsplanung stationäre Behandlung (Strahlenschutzverordnung) intratherapeutische Dosimetrie (Bedside-Messung) ggf. Nachdosierung mgl.! Radiojodtest = individuelle Strahlentherapieplanung Dauer: 3 Tage - ambulant Tag 1: Applikation J-131 (geringe Menge z.b. ~ 1-3 MBq) Tag 1, 2 und 3: Sondenmessungen Jodkinetik prozentuale Aufnahme in Schilddrüse (uptake) effektive Halbwertszeit (aus physikalischer und biologischer) Berechnung der Therapieaktivität nach Marinelli-Formel Dosis (Gy) * Herdvolumen (ml) Aktivität (MBq) = F x maximaler Uptake (%) * HWZ eff

10 Radiojodtest = individuelle Strahlentherapieplanung Sondenmessungen Tag 1 Tag 2 Zeit-Aktivitäts-Kurve Tag 3 Radiojodtest Populärwissenschaftlich! 1) Wieviel Jod geht rein? Je mehr, desto wirk! 2) Wie schnell geht es wieder raus? Je länger, desto wirk!

11 Empfohlene Herddosen bei benignen Schilddrüsenerkrankungen Morbus Basedow, funktionsoptimiert Morbus Basedow, ablativ Unifokale Disseminierte Struma ohne Gy Gy Gy Gy Gy Dosis (Gy) * Herdvolumen (ml) Aktivität (MBq) = F x maximaler Uptake (%) * HWZ eff Herdvolumen Früher: planimetrisch aus der Szintigraphie Heute: sonographisch Unifokale Knotenvolumen Bifokale Summe Volumina Disseminierte A. / Gesamtorgan Dosis (Gy) * Herdvolumen (ml) Aktivität (MBq) = F x maximaler Uptake (%) * HWZ eff

12 Applikation Radiojodkapsel 1 GBq = 5,4 µg = 0,035 µmol 185 GBq = 1 mg (~ Jahresbedarf in Jena 2006) Abklinganlage (64 m 3 ) für 1mg Jod pro Jahr Applikation Radiojodkapsel Schlucken! Wasser nachtrinken! Fertig! Keine Hightech, keine Apparatemedizin 1 GBq = 5,4 µg = 0,035 µmol 185 GBq = 1 mg (~ Jahresbedarf in Jena 2006) Abklinganlage (64 m 3 ) für 1mg Jod pro Jahr

13 Stationäre Überwachung = intratherapeutische Dosimetrie/Monitoring Sondenmessungen Entlassung erst bei Dosisleistung 3,5 msv/h (in 2 m Abstand) 250 MBq Aktivität im Körper Benigne RJTh - Besonderheiten Langsame Therapiewirkung! (3-6 Monate)

14 / Risiken (niedrige Dosen) Gering! Strahlenthyreoiditis (24-36 h) lokale Kompression, Schwellung (<< 1%) immunogene Hyperthyreose / (<1%) Hypothyreose (10-20%) Heimweh und Lagerkoller ;-)? Sekundärmalignität: trotz großer Studien unsicher (Reiners 2002) Schilddrüse: keine (Hohn 1991) bis gering (Ron 1998) Extrathyreoidal: Keine (Ron 1998) American Thyreotoxicosis Therapy Follow-up Study: sichere Therapie (Ron 1998) Histopathologie nach RJTh >> Sheu, Pathologie 2006

15 : Erfolgsrate bei RJTh dosisabhängig (Gy) % Volumenreduktion Knoten: ~ 40 % Wdh. möglich Fallbeispiel RJTh: Autonomes Adenom vor Radiojodtherapie nach Radiojodtherapie RJTh TSH: 0,08 mu/l Uptake 1,2 % TSH: 0,9 mu/l Uptake 0,8 %

16 Fallbeispiel RJTh: Multifokale vor Radiojodtherapie nach Radiojodtherapie RJTh prätherapeutisch posttherapeutisch manifeste Hyperthyreose Euthyreose TSH: 0,1 mu/l Uptake 5,1 % TSH: 1,0 mu/l Uptake 1,2 % Warum behandlung unter Suppression (TSH < 0,1 mu/l)?

17 behandlung unter Suppression!!! Fallbeispiel 1 Gesundes Gewebe vor Kollateralschaden schützen 150 µg LT4 für 10 d RJTh TSH: 1,99 mu/l Uptake 2,7 % TSH: 0,09 mu/l Uptake 0,8 % behandlung ohne Suppression? (schlechtes) Beispiel RJTh ohne Suppression in Euthyreose TSH: 3,2 (!) mu/l Uptake 3,6 % TSH: 15,8 mu/l Uptake 1,3 %

18 Morbus Basedow schwankende Stoffwechsellage = Schübe RJTh = keine kausale Therapie keine therapeutische Trennung zwischen gesundem und krankem Gewebe möglich ablatives Konzept = Zielorgan der AK ausschalten TSH kann zur RJTh im Normbereich sein häufiger Wiederholungstherapie notwendig Besonderheiten bei Morbus Basedow Prednisolonschutz während und nach Therapie (endokr.op) Nikotinkarenz TSH-Kontrolle allein nicht ausreichend! ft4 erforderlich kurzfristige Laborkontrollen und Dosisanpassung regelmäßige Konsultationen beim Augenarzt

19 : Indikation der RJTh Ersterkrankung (Primärtherapie) bei höherem Rezidivrisiko Rezidiv nach med. Therapie (0,5-1 Jahr, Auslassversuch) keine Remission nach 1 Jahr wenn medikamentöse Behandlung nicht mgl. (Allergie ) Wenn thyreostatisch nicht beherrschbar RJTh weniger geeignet: sehr große Strumen (> ml) subjektive oder objektive Risiken schwere jodinduzierte Hyperthyreose Op. vs. RJTh: subjektive Gründe (Op.-, Strahlenangst) Beruf Fallbeispiel: Morbus Basedow RJTh 11/01 mit 459 MBq J /01 01/02 TSH = 0,1 mu/l Tc-Uptake: 3,98% RJTh TSH = 2,8 mu/l Tc-Uptake: 0,35 MLU Halle, Nuklearmedizin

20 Verkleinerungstherapie Verkleinerungstherapie Ziel: auch nicht-autonomes Gewebe soll Radiojod aufnehmen TSH im Normbereich Inkaufnahme einer Hypothyreose Erfolgsaussichten 30-50% Volumenreduktion große Strumen sind oft auch autonom

21 Dietlein 2006 Verkleinerungstherapie Dietlein 2006

22 1. RJTh 2. RJTh Fallbeispiel: Verkleinerungstherapie 02/01 12/01 01/03 MLU Halle, Nuklearmedizin Problem: oft niedriger Uptake!!! Mögliche Lösung : Stimulation durch rhtsh (Thyrogen ) z.b. 0,2 mg i.m., aber: off-label use!!! > 100 ml 0,2 mg rhtsh i.m. RJTh TSH: 0,42 mu/l Uptake 0,7 % TSH: 15,9 mu/l Uptake 7,9 %

23 Pro RJTh: Pro OP: Pro Thyreostase: Differentialindikationen - kein Malignomverdacht - Struma < 100 ml () bzw. < 60 ml (Basedow) - Voroperation(en), Recurrensparese - OP-Risiko, Ablehnung OP, Sprechberuf - Nichtzutreffen Pro -Kriterien -Zeitdruck - Thyreostatikaunverträglichkeit bei schwerer Hyperthyreose (Gefahr im Verzug) - hochgradige Kompressionssymptome - mit geringem Rezidivrisiko (weibl., > 40 J., Vol. < 40 ml, TRAK < 10 IU/l) - Primärbehandlung der schwerer Hyperthyreose Vergleich: OP versus Radiojodtherapie Beseitigung der Hyperthyreose/ Operation Radiojodtherapie % % Beseitigung einer Struma vollständig oft nur teilweise Wiederholbarkeit begrenzt üblich Wirkungseintritt sofort nach 2-3 Monaten Stationärer Aufenthalt 5-10 Tage 2-12 Tage

24 Risikovergleich: OP versus Radiojodtherapie Operation Letalität 0-0,7% im Mittel 0,1-0,2% ( OP-Letalität) Hypothyreoserisiko 10-90% abhängig vom Rekurrensparese - Ersttherapie - Wiederholungseingriff Therapiekonzept 1 -?% Radiojodtherapie 0,01-0,02% sekundäres Malignom? (hypothetisch) 10-90% abhängig vom Therapiekonzept Hypoparathyreoidismus 1-3% Verweildauer benigne RJTh Durchschnittliche Verweildauer 4 bis 5 Tage

25 benigner SD-Erkrankungen Kontrolle TSH nach 3-6 Wochen thyreostatische Medikation ~ 3-6 Monate nach RJTh Verlaufsuntersuchung Szintigraphie Sonographie Labor mindestens jährliche TSH-Kontrolle (mglst. unterer NB) Morbus Basedow: ggf. Augensymptomatik kontrollieren RJTh -

26 RJTh - sicher unkompliziert höchste Erfolgsraten kaum kaum Risiken langjährige Erfahrung 4-5 Tage noch besser als Yoga bei Überfunktion ;-) siehe Folie 3 RJTh - Vor Radiojodtherapie hohe Jodbelastungen vermeiden (Rö-KM, Desinfektiva)!!! Sehr lange keine RJTh möglich!!!

27 RJTh - Benigne Erkrankungen : Verkleinerungstherapie: : Absetzen der Thyreostase 2 bis 3 Tage vor Therapie Zu beachten vor Radiojodtherapie! TSH < 0,1 mu/l TSH normal TSH normal RJTh - Zu beachten nach Radiojodtherapie! Benigne Erkrankungen Ziel: TSH im unteren Normbereich Dosisanpassung oder Absetzen der Thyreostase, ggf. Beginn einer Schilddrüsenhormonsubstitution Achtung: Mb. Basedow, TSH allein nicht ausreichend! Kurzfristige Kontrollen!

28 RJTh - Häufige Vorurteile nur für alte Patienten: verursacht Leukämie / Krebs: verursacht Haarausfall: Zähne fallen aus: keine Kinder mehr bekommen: sicherheitshalber 6 Monate Antikonzeption!!! falsch bei >>> Dosis falsch falsch falsch keine Strumaverkleinerung möglich: falsch mehrwöchige Behandlungsdauer: 4-5 Tage im D. verursacht Unterfunktion (?): % Therapieziel bei M.Basedow Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!