Schilddrüse. Moderne Chirurgie. Rainer P. Wirsching

Transkript

1 Schilddrüse Moderne Chirurgie Rainer P. Wirsching Klinik für Chirurgie Caritas-Krankenhaus St. Josef Regensburg Lehrkrankenhaus der Universität Regensburg

2 Schilddrüse Funktion: produziert Hormone T3 und T4 - Förderung von Wachstum und geistiger Entwicklung Steigerung Energieverbrauch (Stoffwechsel steigt) Körper wird empfindlicher für Kreislaufhormone (Adrenalin) Durchblutung und HMV steigt Anatomie:

3 Struma (Kropf) sichtbare / meßbare Vergrößerung der Schilddrüse, unabhängig von Unter-, Überoder Normalfunktion häufigste Erkrankung der endokrinen (Hormon-) Drüsen häufigste Ursache (90%): Jodmangel in Deutschland haben über 30% der Erwachsenen eine SchildrüsenVergrößerung oder Schilddrüsen-Knoten!!

4 Einteilung Struma nach Ausprägung: diffusa, nodosa (Knoten), multinodosa nach Lage: normal, verlagert (Brustbein, -korb) nach Größe: Grad 1a (nur tastbar), 1b, 2, 3 (stark vergrößert) nach Funktion (Stoffwechselwerte): euthyreot, hypothyreot, hyperthyreot nach Dignität blande (gutartig), maligne (bösartig)

5 Struma Grad 4 Grad 2 permagna normale Schilddrüse: ml

6 Entstehung der Jodmangelstruma jodarmes Schilddrüsengewebe setzt Wachstumsfaktoren frei (EGF etc.), die auf die Schilddrüsenzellen wirken und zu einer Zellvermehrung führen TSH fördert zusätzlich das Wachstum jahrelanger Jodmangel macht zusätzlich Veränderungen, die zu Knoten führen

7 Beschwerdebild geringe Vergrößerung macht selten Beschwerden bei Größenzunahme Druck-, Engegefühl, Kloß, Missempfindungen, Luftnot Schluckbeschwerden, Schluckstörungen (durch Verdrängung von Luftröhre und Speiseröhre!) bei Überfunktion (Hyperthyreose): Schwitzen, Herzrasen, Schwächegefühl, Hitzegefühl, Durchfall, Gewichtsverlust

8 Untersuchungen Abtasten (Palpation) Schilddrüsenhormone T3, T4, TSH, ev. TRAK, TAK, MAK Ultraschall (Knoten, Volumenmessung) Schilddrüsenszintigrafie ggf. Zyotologie (nach Punktion) Röntgen Luftröhre, ggf. CT (abweichende Strumalage) HNO (Stimmband, n. recurrens)

9 konservative Behandlung medikamentös bei Struma diffusa oder nodosa ohne Autonomie und ohne Karzinomverdacht mit Jodid ( yg) und L-Thyroxin (TSH im unteren Normbereich) Radiojodtherapie nur bei Behandlung der Basedow-Krankheit und bei Karzinom nach Operation, nur selten bei normaler gutartiger Struma

10 operative Behandlung absolut notwendig: bei Verdacht auf Karzinom, bei mechanischer Beeinträchtigung (Luftröhre, Speiseröhre, Gefäße) relativ notwendig: bei Wachstumstendenz, bei kalten Knoten (in ca. 2 9% bösartig!), verlagertem Schilddrüsengewebe (Thorax)

11 Schilddrüsenchirurgie Kropfoperation häufig (4.Stelle OP-Statistik) Anfängeroperation??? nein!!! häufigste gerichtliche Begutachtung ( Kunstfehler )

12 Schilddrüsenchirurgie aktuelle moderne Entwicklungen bezüglich: Operationstaktik und -Technik Neuromonitoring minimal - invasive Schilddrüsenchirurgie

13 Operationstaktik subtotale Resektion (Teilentfernung) Hemithyreoidektomie (einseitig total) Hemithyreoidektomie mit subtotaler Resektion Gegenseite totale Thyreoidektomie Knotenentfernung (Enukleation)

14 Operationstechnik

15 Operationstechnik Kapseldissektion

16 aktuelle Schilddrüsenchirurgie moderne Operationstaktik bedeutet: bevorzugt radikale Resektion zumindest einer Seite bei Rückfall (Rezidiv) oder Karzinomentwicklung ist keine erneute Operation auf voroperierter Seite mehr erforderlich! damit wird das sonst hohe Komplikationsrisiko bei Re-Operation für Stimmbandnerv etc. vermieden

17 gutartige Schilddrüsenerkrankungen Operationstaktik und Komplikationsrisiko Vorteil subtotale Resektion: (Teilentfernung) bei erst-op sehr geringes Risiko Nachteil ev. zweit - OP nötig! (Rezidiv, Karzinom) dann hohes Risiko Hemithyreoidektomie: (eine Seite total) bei ev. zweit - OP kein Risiko bei erst - OP besteht mäßiges Risiko Hemithyreoidektomie erfordert aber Erfahrung!!

18 bösartige Schilddrüsenerkrankungen follikuläres Karzinom papilläres Karzinom medulläres Karzinom anaplastisches Karzinom % % ~ 5% ~ 10 % Operationsmethode bei Karzinom: - totale beidseitige Schilddrüsenentfernung (Thyreoidektomie) - Halslymphknotenentfernung ur bei papillärem Mikrokarzinom (< 1cm) als Zufallsbefund ist eine schon durchgeführte subtotale Resektion (Teilentfernung) der betroffenen Seite ausreichend!!

19 Schilddrüsenkarzinom: totale Thyreoidektomie + Lymphknotenentfernung

20 Schilddrüsenchirurgie wann welche Operation? Hemithyreoidektomie: - Mikrokarzinom (< 1 cm) - diss. Autonomie - kalter Knoten, Rezidive - Schildrüse ohne normales Restgewebe Thyreoidektomie: - ggf. Mikrokarzinom (< 1 cm) - Karzinom (> 1cm) - M. Basedow - Schilddrüse ohne normales Restgewebe subtotale Resektion: - uni- multifokale Autonomie - Struma diffusa

21 Schilddrüsenchirurgie besondere Komplikationen Schädigung des Stimmbandnervs (Recurrensparese) postoperative Unterfunktion der Nebenschilddrüsen (Hypoparathyreoidismus) Risiko für diese Komplikationen ist bei einem Zweiteingriff wesentlich höher!!

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23 Schilddrüsenchirurgie Komplikations - Häufigkeit: Erstoperation Rezidiv-OP 0.5-7% 0.5-2% 5-25% 2-10% passager dauerhaft % 0.2-2% % % Stimmstörung ohne Recurrensparese 1-10% 1-10% Recurrensparese einseitig doppelseitig Hypokalzämie

24 Schilddrüsenchirurgie Komplikationen und -Dauer passager Recurrensparese Hypoparathyreoidismus permanent 3.3 % 0.7 % > 10 % % Infektionen 1,8 % *Am J Surg 2002; 183: Intraoperative neuromonitoring of surgery for benign goiter *Eur Surg 2003; 35: Intraoperative neuromonitoring in thyroid surgery results of the German prospective multicentre study

25 Schilddrüsenchirurgie Recurrensparese Höchstes Risiko: totale Lappenresektion Immunthyreopathie benigne Rezidivstruma Struma maligna Struma maligna bei Rezidivsituation anatomische Variante (0.5-7%) (0.5-7%) (5-25%) (0.5-7%) (-25%) (?)

26 Neuromonitoring

27 was bringt intraoperatives Neuromonitoring? Identifikation des Nervus recurrens Funktionsüberwachung Vermeidung einer doppelseitigen Recurrensparese

28 Neuromonitoring des Stimmbandnerven zwei Verfahren der Ableitung: Tubuselektroden Nadelelektroden

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34 intraoperatives Neuromonitoring Konsequenz erhaltenes Signal bedeutet Unversehrtheit des n. recurrens - bestimmt Operationstaktik der zweiten Seite (ja / nein) - bei Rezidivstrumen: einzeitige-beidseitige OP möglich trotz erhaltenem Signal Recurrensparese möglich (1%)!

35 Intraoperatives Neuromonitoring was passiert wenn: Signalverlust intraoperativ (Operationstaktik der zweiten Seite) Verzicht auf OP der zweiten Seite persistierende Recurrensparese passagere Recurrensparese 12% > 12%

36 minimalinvasive endoskopische Schilddrüsenchirurgie??? Operation möglich nur bei kleineren Strumen, nicht bei Karzinom und Karzinom-Verdacht zeitaufwendig und teuer kosmetischer Effekt fraglich (mehrere / viele kleinere Schnitte nötig!)

37 minimalinvasive Schilddrüsenchirurgie???

38 minimalinvasive Schilddrüsenchirurgie Indikation Resektate bis 3 cm Hemithyreoidektomie: <25 ml Volumen (?) sonographisch unauffälliges Restgewebe Einseitigkeit Kontraindikationen: Thyreoiditis, Rezidive, V. a. Karzinom, Beidseitigkeit

39 minimal invas ive S childdrüs enchirurg ie: MIC = Minimal Access Länge Hautschnitt = Resektatdurchmesser Länge Hautschnitt größer als Resektatdurchmesser nur - nötig bei kleinen Knoten (bis 3 cm), die ungünstig gelegen sind (zentral oder basal) - unerfahrener Operateur - bequemer Operateur

40 Kosmetik früher Kropfband

41 Kosmetik heute über kleine Schnitte sind auch größere Strumen entfernbar

42 Kosmetik heute 2 Wochen nach totaler Schilddrüsenentfernung

43 vielend ank!