Farbdoppleruntersuchung der Schilddrüse. Prof. Dr. Roland Gärtner Universität München Medizinische Klinik - Innenstadt

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1 Farbdoppleruntersuchung der Schilddrüse Prof. Dr. Roland Gärtner Universität München Medizinische Klinik - Innenstadt

2 Technische Überlegungen Schallkopf: MH Duplex- Einrichtung ist sinnvoll Patienten müssen immer gleich gelagert werden, mit leicht nach hinten gebeugtem Kopf Nur in Ausnahmefällen (Herzinsuff. oder starker Rundrücken) ist auch eine Untersuchung in sitzender Position möglich

3 Technische Überlegungen Die Grenzflächen zwischen Kolloid und Zellverbänden verursachen das normale Binnenecho der Schilddrüse Niedrige Echogenität bedeutet niedrigen Koloidgehalt der Follikel und hohe Zellzahl ( z.b. lymphozytäre Infiltration bei AIT, oder hohe TSH-(TSI-) Stimlation ) Hohe Echogenität bedeutet koloidreichesgewebe Zystische Läsionen sind echofrei mit Schallverstärkung hinter der Zyste Kalkeinlagerungen verursachen Schallauslöschung

4 Technische Überlegungen Sonographie + CFDS Geräteeinstellung muss so gewählt werden, dass die Halsmuskulatur nahezu schwarz und echofrei erscheint Die Verstärkung des Duplex-Signales muss so gewählt werden, dass eine normale Schilddrüse nur wenig intrathyreoidale Gefäßstrukturen zeigt Die Geräteeinstellung sollte immer beibehalten werden, Ausnahme: extrem große Strumen

5 Technische Überlegungen Sonographie + CFDS Die Morphologie der Schilddrüse, das umgebende Gewebe einschließlich Lymphknoten und Nebenschilddrüse kann beurteilt werden Die color-flow-duplex-sonography (CFDS) zeigt den Grad der Perfusion des Gewebes an Pathologische Gefäßstrukturen (a-v-shunts) können dargestellt werden Kombination Sonographie + CFDS liefert meht Informationen über die funktionelle Aktivität eines Gewebes >> Jedoch: beides erfordert sehr viel Erfahrung von Seiten des Untersuchers!

6 Normale Schilddrüse Vordere / hintere Halsmuskulatur 45 mm 15 mmm trachea a. carotis transversal longitudinal

7 Klassifikation der Perfusion (CFDS) in Schilddrüsenknoten Wichtig ist eine einheitliche, standardisierte Beschreibung des Perfusionsmusters Grundsätzlich sollte man sich an die folgende Einteilung in der Beschreiung der CFDS halten Die Frage ist, ob die CFDS eine zusätzliche Information liefert, um zwischen eine benignen und malignen szintigraphisch kalten Knoten unterscheiden zu können. Kann die CFDS bei diffusen Schilddrüsenveränderung Informationen zur Diagnostik beitragen

8 Klassifikation der Perfusion (CFDS) in Schilddrüsenknoten Typ 0 Kein sichbarer Blutfluß Typ 1 Geringer intranodulärer Blutfluß Typ 2 Ausgeprägter zirkulärer Blutfluß (> 25% der Zirkumferenz) Typ 3 Wie Typ 2 + wenig intranodulärer Blutfluß Typ 4 Ausgeprägter intranodulärer Blutfluß mit oder ohne a-v- Fisteln

9 Was besagt die Information des CFDS Knoten ohne Perfusion (Typ 0) sind immer funktionell inaktiv Hoher Blutfluß häufiger bei autonomen Adenomen mit hoher Aktivität, aber auch häufiger bei Karzinomen Cave: CFDS ersetzt nicht die Szintigraphie Hilfreich in der Differenzierung von kalten Knoten?

10 Typ 0 Typ 1 Typ 2 Typ 3

11 Typ 4 Papilläres Schilddrüsenkarzinom

12 CFDS bei AIT Bei immunogener Hyperthyreose immer gesteigerte Perfusion (Typ 4) Bei AIT mit Euthyreose normale bis leicht gesteigerte Perfusion, je nach Aktivität (Typ 1-3) Bei subakuter Thyreoiditis de Quervain: kein Blutfluß! Typ 0

13 mit ohne Duplex Thyroid inferno Dx: activer M. Basedow mit hoher Aktivität

14 Septiertes Schilddrüsengewebe, echoarm, deutlich gesteigerte Perfusion. AIT mit TSH basal 25 µu/ml

15 M. Basedow mit fokaler lymphozytärer Infiltration Fokal echoarme Infiltrate mit deutlich gesteigerter Perfusion (Typ 4) der echoarmen Bezirke

16 Homogen echoarme, kleine Schilddrüse (Vol 6 ml) Diagn.: AIT mit noch Euthyreose (TSH 3,5 µu/ml)

17 Diagnose: M. Basedow mit multiplen kalten Knötchen Echoarme Schilddrüse mit multiplen, kleinen, echodichten Knötchen, letztere nicht perfundiert

18 ohne Duplex Echoarme, kleine Schilddrüse Keine Perfusion! Typisch für: Amiodarone induzierte Thyroiditis Type II mit Duplex

19 Unregelmäßig begrenzte, echoarme Infiltrate, Type 0 CFDS innerhalb der Infiltrate Typisch und charakteristisch für: Diagnose: Subakute Thyroiditis de Quervain

20 Schilddrüsenknoten Was sollte beschrieben werden? Echomuster Halophänomen Mikroverkalkungen Vaskularisation -Typ 0-4 -arterio-venous shunts Lymph nodes

21 Zystischer Knoten: ohne Vaskularisation mit multiplen kleinen Zysten vor nach Aspiration einer hämorrhagischen Flüssigkeit Typ 1 CFDS

22 Homogen choarme Knoten, rechts mit angedeutetem Halo, mit unterschiedlicher Perfusion Diagnose: - autonomes Adenom rechts, - kalter Knoten links, FNP benigne, Typ 0 CFDS Typ 1 CFDS

23 Homogen echoarmer Knoten, CFDS Typ 3 Szintigraphie: kalter Knoten Diagnose: follikuläres Adenom

24 Autonomes Adenom / kalter Knoten, benigne right left

25 Echoarmer Knoten mit CFDS Typ 3 Innerhalb eines echonormalen Knotens Histologie: onkozytäres Adenom innerhalb eines Kolloidknotens

26 Echoarme Knoten in beiden Schilddrüsenlappen, Mikro-Kalk-Einlagerungen und Hyperperfusion!! Type 4 CFDS Diagnose: Multilokuläres papilläres Karzinom

27 Echokomplexer Knoten, mit Kalkeinlagerung, CFDS Typ 4 Diagnose: medulläres Schilddrüsenkarzinom

28 Diagnose: Folliculäres Karzinom pt4 Characteristika: unregelmäßig echoarme Infiltrate Knoten nicht sicher abgrenzbar massive Hyperperfusion mit a-vshunts

29 Lymphknoten normale Lymphknoten sind 1 x 3 mm, elliptisch, echoarm vergrößerte, benigne Lymphknoten: oval, homogen, nicht vaskularisiert Lymphknoten-Metastasen: rundlich, CFDS Typ1-3, echodichte Infiltrate oder echoarme, hilusnahe, Infiltrationen Sensitivität, metastatische LK zu erkennen liegt bei 92%!! Spezifität etwa 95%!!

30 Drei Lymphknoten dorsal der Schilddrüse, rundlich und teils hyperperfundiert anterior muscles a. carotis Lymphknotenmetastasen bei okultem papillärem Karzinom

31 Klinische Studien Frates et al J Ultrasound Med 22; 2003 Charakteristika Benigne (177) Malignant (32) Solide Zystisch 93 8 zu 100% % % % % 47 6

32 Klinische Studien Frates et al J Ultrasound Med 22; 2003 CFDS Typ Benigne (177) Maligne (32) p= Typ 4 vs < Type 4

33 Klinische Studien Frates et al J Ultrasound Med 22; 2003 Solid nodules only CFDS Type Benigne Malignant 0/ (14%) 2/ (14,5%) (41,9%) Total P= (4 vs < 4)

34 Kriterien der Malignität Hypodenses Echomuster (87%) Unregelmäßiger Randsaum (77,4%) Mikroverkalkungen (29%) Hyperperfusion Typ IV (80%)» Papini et al. J Clin Endo Metab 2002

35 17/19 MTC Echoarm Medulläres Karzinom Saller et al 2002 Intranoduläre Verkalkungen Kein Halo s 11/14 MTC Intranodulärer Blutfluß (nicht näher charakterisiert 7/14 Perinodulärer blutfluß

36 Folliculäres Schildrüsenkarzinom Fukunari Biomed Pharamacother 56, follicular carcinomas Type 4 CFDS Accurancy 81% Sensitivity 88.9% (74,2 %) Specificity 74.2% (80,8 %) (Papini 2002)

37 CFDS in cold nodules Berni et al Chir Ital patients with cold nodules 10 false positive 6 false negative 92 correct diagnoses Sensitivity 88.8% Specificity 81,5 % Positive predictive value 82.7% Negative predictive value 88 %

38 CFDS in kalten knoten eigene, nicht publizierte Studie Mikrokalzifizierung Kein Halozeichen Echoarm Typ 4 CFDS 8/18 papilläres Karzinom 4/18 folliculäres Karzinom 2/18 medulläres Karzinom 4/18 folliculäres Adenom

39 CFDS und Malignität Die meisten Studien zeigen eine gute Korrelation zwischen CFDS und Wahrscheinlichkeit einer Malignität Kombination CFDS Typ 4 und sonographische Zeichen (echoarm, kein Halo, Mikroverkalkung) erhöht die prädiktive Wahrscheinlichkeit auf > 80% für das Vorliegen einer Malignität bei szintigraphisch kalten Knoten

40 Microvasular density (MVD) and thyroid tumors Endocr Rev 24, 2003 Increased MVD (x3) in papillary carcinomas Increased MVD in malignant follicular tumors Increased MVD in well differentiated tumors Lower MVD in less differentiated tumors Anaplastic / follicular

41 CFDS und Malignität Weitere prospektive Studien sind notwendig, um Spezifität und Sensitivität zu belegen Standardisierte Untersuchung ist Voraussetzung Wichtig wäre zu klären, welche benigne Knoten auf welche Therapie (Jodid vs. TSH Suppression) ansprechen in Bezug auf Größenreduktion und verhinderung einer malignen Entartung (FNP negativ). CFDS Type 0-2 CFDS Type 3-4