Beinschmerzen und Parese: Wann chirurgische Therapie?

Transkript

1 Beinschmerzen und Parese: Wann chirurgische Therapie? Dr. med. A.K. Krähenbühl Klinik für Neurochirurgie (Direktor: Prof. Dr. Andreas Raabe) Inselspital, Universität Bern

2 Was soll nicht operiert werden? > Asymptomatische Bildbefunde > Lumboischialgien +/- Paresen ohne radiologisches Korrelat

3 63-jähriger Patient St.n. Mikrodiskektomie LWK 3/4 vor 6 Jahren Chron. Gicht, chron. Knieschmerzen Seit 1 Jahr Schmerzen in beiden Beinen re (Ober- und Unterschenkel)>>>li lateraler Oberschenkel, Schmerzen nachts und in Ruhe, Besserung unter Belastung Keine sensomotorischen Defizite

4 52-jähriger Patient, Lumboischialgie rechts BEFUND: Minimale Retrolisthesis LWK4 gegenüber LWK 5, sonst erhaltenes Alignement. Bekannte multiple schwere degenerative Veränderungen der LWS. Keine Alignementstörung. Im Segment LWK 1/2: Dorsaler rechts paramedianer konzentrischer Anulusriss und Discus-Bulging ohne neurokompressiven Effekt, T2w- / TIRMhyperintenses Signal im Bandscheibenfach sowie in den Endplatten betont rechtsseitig sowie dorsal, gegenüber der Voruntersuchung ohne Progredienz, mit korrespondierender Kontrastmittelaufnahme und prominentem Venenplexus. Im Segment LWK 2/3: Breitbasige dorsale Bandscheibenprotrusion mit rezessaler Einengung ohne Neurokompression, keine neuroforaminale Stenose. Im Segment LWK 3/4: Discus-Bulging sowie medianer konzentrischer Anulusriss. Keine Neurokompression. Im Segment LWK4/5: Dorsomediane Bandscheibenprotrusion ohne neurokompressiven Effekt, leichtgradige bilaterale neuroforaminale Stenose. Im Segment LWK 5 / SWK 1: Breitbasige dorsale Bandscheibenprotrusion mit leichtgradiger rezessaler Enge sowie leichter neuroforaminaler Stenose beidseits (Lee Grad I). Hypertrophe Facettengelenksarthrose tieflumbal betont LWK 4/5 und LWK 5/ SWK 1 (Weishaupt Grad 2). Bilaterale Spondylolyse LWK 5 ohne Spondylolisthese. Prominentes Nierenbeckenkelchsystem links, soweit erfasst. Altersentsprechend mit deutlich degenerativen Veränderungen, keine Neurokompression, keine chirurgische Indikation

5 «Red flags» > Patient mit Depression/Angststörung oder Somatisiserungsstörung > Vorbestehende soziale / berufliche Probleme > Rentenwunsch > Multiple Voroperationen

6 Im Zweifelsfall Zusatzuntersuchungen: > Funktionsaufnahmen > Myelographie > Testinfiltration von Nervenwurzeln > Rheumatologische Mitbeurteilung

7 Wird die OP die Beschwerden des Patienten heilen/lindern?

8 Diskushernie operieren?

9

10 Intention to treat Weinstein et al. SPORT JAMA 2006

11 Weinstein et al. SPORT JAMA 2006

12 As treated Weinstein et al. SPORT JAMA 2006

13 Weinstein et al.

14 Weinstein et al. SPORT JAMA 2006

15 Weinstein et al. SPORT JAMA 2006

16 Weinstein et al. SPORT JAMA 2006 SPORT-Trial 8-Jahresergebnisse: Die Resultate bleiben auch nach 8 Jahren konstant (zugunsten der chirurgischen Behandlung) Re-OP-Rate: 15% Lurie et al. Spine 2014

17 > Konservative Therapie evtl. wirksam, abwarten meistens nicht gefährlich > Signifikante Besserung der Beschwerden durch OP > Indikationsstellung in Abhängigkeit des Leidensdruckes > OP empfohlen bei Paresen und invalidisierenden Schmerzen

18 Spinalkanalstenose operieren?

19 New England Journal of Medicine Februar 2008

20 Weinstein et al. SPORT N Engl J Med 2008

21 Weinstein et al. SPORT N Engl J Med 2008

22 > Den operierten Patienten geht es kurzfristig und im Langzeitverlauf deutlich besser

23 Was muss dringend operiert werden? > 53-jähriger Patient, DH-OP vor 4 Jahren > Seit 2 Tagen akute Lumboischialgien bds. > Reithosenanästhesie > Verminderter Sphinktertonus

24 Was muss dringend operiert werden? > Konus-/Kaudasyndrom Reithosenanästhesie Vegetative Störungen (Mastdarm, Blase, Erektion) Radikuläre Schmerzen/Ausfälle ggf. bds.

25 Was muss dringend operiert werden? > Schwere oder im Verlauf progrediente Paresen (</= M3)

26 Zusammenfassung > In vielen Fällen ist eine OP gerechtfertigt (starke Schmerzen, Arbeitsausfall, Leidensdruck) > In den meisten Fällen kann mit OP zugewartet werden > Die OP ist ungefährlich > Notfälle nicht verpassen!

27 Vielen Dank! Bern, Switzerland