3 Bandscheibenvorfall

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Gerda Gehrig
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1 Kurzdefinition " Epidemiologie Inzidenz ist nicht nicht bekanntbei bis zu 1 3 aller asymptomatischen Erwachsenen ist eine Diskushernie nachweisbarin Deutschland jährlich pro Einwohner 87 Bandscheibenprolapsoperationen. " ¾tiologie/Pathophysiologie/Pathogenese Altersbedingt Risse im Anulus fibrosus Durch Überdruck im Nucleus pulposus zunächst Bandscheibenvorwölbung (Protrusion, die äußeren Anteile des Anulus fibrosus und hinteres Längsband bleiben erhalten) Später Bandscheibenvorfall mit Hernierung von Anteilen des Nucleus pulposus und/oder des Anulus in den Epiduralraum. Bandscheibenprotrusion: fokal oder zirkulär fokale Bandscheibenprotrusion: fokale Vorwölbung der äußeren Bandscheibenkontur durch Hernieren von Nucleus-pulposus-Material in den Anulus fibrosus (die äußeren Anteile des Anulus fibrosus bleiben erhalten)vorstadium des Bandscheibenvorfalls zirkuläre Bandscheibenprotrusion: breitbasige Vorwölbung des Anulus fibrosus nach peripher Meist zirkulär oder semizirkulär Ursache ist der Wasserverlust und damit Druckverlust im Nucleus pulposus) Kein Vorstadium des Bandscheibenvorfalls Bandscheibenvorfall/-prolaps/-extrusion: Hernierung von Bandscheibengewebe über die Begrenzung des Anulus fibrosus hinaus in den Spinalkanal Zeichen der Bildgebung " Methode der Wahl MRTAlternativ CT/CT-Myelographie " Pathognomonische Befunde Hernierung von Nucleus-pulposus-Gewebe in den Spinalkanal Bikonvexe Vorwölbung des Anulus fibrosus nach dorsal (axiale Aufnahmen) Bandscheibengewebe ober- und/oder unterhalb des Niveaus der Wirbelkörperabschlussplatten. " Röntgenbefund Keine direkte Darstellung der Hernie möglich Eine areaktive Minderung der Höhe eines Zwischenwirbelraums und eine schmerzbedingte skoliotische Verbiegung kann ein indirekter Hinweis sein. " CT-Befund Falls MRT nicht verfügbar oder nicht durchführbarzur Darstellung knöcherner Einengungen durch Spondylophyten Diskushernie stellt sich als weichteilisodense (70 HE), extradurale, ventral im Spinalkanal gelegene Raumforderung dar, die Kontakt mit der Bandscheibe im Zwischenwirbelraum hat Sagittale Rekonstruktionen erleichtern die Segmentzuordnung. " MRT-Befund Methode der Wahl: sagittale T1w und T2w TSE-Sequenzen, axiale (parallel der Grundund Deckplattten der angrenzenden Wirbelkörper) und koronare T2w SE-Sequenzen Koronare Sequenzen erlauben eine exakte Höhenlokalisierung (letztes Kostovertebralgelenk). 124

" ¾tiologie/Pathophysiologie/Pathogenese Altersbedingt Risse im Anulus fibrosus Durch Überdruck im Nucleus pulposus zunächst Bandscheibenvorwölbung (Protrusion, die äußeren Anteile des Anulus

2 Bandscheibenvorfall 3 Abb. 67a c 59-jährige Patientin nach Bandscheiben-OP an LWK 4/5 vor 2 Monaten. MRT. a Sagittale T2w TSE. Gut erkennbarer Rezidivprolaps. Zusätzlich Anulusriss (hyperintense fokale Läsion im Anulus fibrosus) in Höhe LWK 3/4. b Axiale T2w TSE. Der Bandscheibenvorfall liegt rechts mediolateral. c Nach KM-Gabe nimmt der Rezidivprolaps peripher KM auf. Ödem und KM-Aufnahme in den dorsalen Weichteilen (frisches Narbengewebe). 125

Zusätzlich Anulusriss (hyperintense fokale Läsion im Anulus fibrosus) in Höhe LWK 3/4. b Axiale T2w TSE.

3 a b Abb. 68a,b Bandscheibenprotrusion (a) und Extrusion (b). Bei der Extrusion reicht im Gegensatz zur Protrusion Bandscheibengewebe nach kranial oder kaudal über das Niveau der Abschlussplatten hinaus. Zentralkanal subartikulär suprapedikulär pedikulär infrapedikulär diskal median (zentral) a foraminal extraforaminal b suprapedikulär pedikulär infrapedikulär diskal Abb. 69a,b Horizontale und kraniokaudale Lagebeziehung des Bandscheibenvorfalls. 126

4 Bandscheibenvorfall 3 Anulusriss: T2w fokale oder lineare Signalerhöhung im hypointensen Anulus fibrosusmeist KM-Aufnahme in das fibrosvaskuläre Reparationsgewebe, das in den Riss einsprosst. Bandscheibenprotrusion: Bikonkave Vorwölbung des Anulus fibrosus nach dorsal (axiale Aufnahmen) Vorwölbung nicht ober- oder unterhalb der Wirbelkörperabschlussplatte. Bandscheibenvorfall/Extrusion: Bikonvexe Vorwölbung des Anulus fibrosus nach dorsal (axiale Aufnahmen) Bandscheibengewebe liegt ober- und/oder unterhalb des Niveaus der Wirbelkörperabschlussplatten (sagittale Aufnahmen)Hyperintenses Nucleus-pulposus-Material herniert über die Begrenzung der Anulusfasern hinaus nach dorsal in den SpinalkanalKeine KM-Anreicherung im Bandscheibenmaterial selbst In der Peripherie der Hernie evtl. KM-Anreicherung durch sekundäre Vaskularisierung der Bandscheibe oder erweiterten epiduralen Venenplexus Evtl. legt sich Nucleuspulposus-Gewebe dorsal dem Anulus an und erscheint wie eine Protrusion (periphere hyperintense Zone in T1w und T2w, anliegend an die hypointensen Anulusfasern). Lage des Bandscheibengewebes muss exakt beschrieben werden Auf axialen Aufnahmen: median, mediolateral, lateral; im Rezessus, intraforaminal, lateral; extraforaminalkraniokaudale Ausdehnung: in Diskushöhe, infrapedikulär, pedikulär, suprapedikulärsubligamentär oder transligamentär (hinteres Längsband durchbrochen). Sequestrierter Bandscheibenvorfall: Nach kranial oder kaudal verlagertes herniertes Bandscheibengewebe mit/ohne Verbindung zur RestbandscheibeBandscheibenmaterial liegt meist hinter dem Wirbelkörper, kann jedoch auch nach intraforaminal reichen. Intravertebrale Hernie: Schmorl-Knötchen Hernierung von Bandscheibenmaterial durch einen Defekt in der hyalinknorpeligen Abschlussplatte in den Wirbelkörper hinein. " Myelographie Myelographie nur in Ausnahmefällen ergänzend sinnvoll, z.b. bei Diskrepanz zwischen klinischen Symptomen und Befunden aus Nativ-CT und/oder MRTEpidurale KM-Aussparung auf Höhe des Zwischenwirbelraums Nervenwurzeln durch die Raumforderung evtl. verkürzt und/oder verlagert. Klinik " Typische Präsentation Abhängig von betroffener Höhe, Lage und Größe der HernieLumbalgie und radikuläre SchmerzenZusätzlich Sensibilitätsstörungen und Paresen im Versorgungsgebiet der betroffenen Nervenwurzeln möglich. " Therapeutische Optionen Konservative Therapie: Nur wenn keine frischen Paresen und kein Kaudasymptomatik vorliegenkombination aus Schmerztherapie (NSAR, Steroide, Opioide) und physikalischer Therapie (Krankengymnastik, Fango, Massage). Minimalinvasive Interventionen: Nur bei fehlenden motorischen Ausfällen und Fehlen einer Blasen-Mastdarm-StörungEpidurale InjektionenKatheter. 127

Bandscheibenvorfall/Extrusion: Bikonvexe Vorwölbung des Anulus fibrosus nach dorsal (axiale Aufnahmen) Bandscheibengewebe liegt ober- und/oder unterhalb des Niveaus der Wirbelkörperabschlussplatten

5 Operative Therapie: Bei konservativ nicht beherrschbaren Schmerzen oder Paresen Absolute Indikation: frische motorische Ausfälle und Kaudasyndrom (Blasen-Mastdarm-Störung, Sexualfunktionsstörung, Reithosenanästhesie). " Verlauf und Prognose Spontane Rückbildung eines Bandscheibenvorfalls ist möglich (35%) Failed back surgery syndrome : Wiederauftreten radikulärer Beschwerden nach Operation durch Rezidivvorfall, Narbengewebe, Spondylodiszitis oder erosive Osteochondrose bei mechanischer Mikroinstabilität. " Was will der Kliniker von mir wissen? HöheLageKompression einer NervenwurzelEinengung eines Neuroforamens SequesterÜbergangsstörungenZuordnung des radiologischen Befundes zur neurologischen Symptomatik Abgrenzung von den Differenzialdiagnosen: knöcherne Spinalkanalstenose, Tumor, Abszess. Differenzialdiagnosen epiduraler Abszess Spondylophyt erstreckt sich meist über mehrere Höhen ringförmige KM-Aufnahme meist zusätzlich Zeichen einer Spondylodiszitis knöcherne Ausziehung an den Wirbelrandleisten vor allem im CT nachweisbar Typische Fehler Übersehen eines Sequesters im Neuroforamen. Die sagittalen Schichten müssen die Neuroforamen vollständig erfassen. Symptomatik nicht mit der Höhe des radiologischen Befundes korreliert. Dies führt zu einem failed back surgery syndrome, da Schmerzursache (z. B. erosive Osteochondrose, aktivierte Spondylarthrose) nicht behoben wurde falsche Höhenlokalisation (v. a. bei Stummelrippen an BWK 12 oder Übergangsanomalien), daher koronare Schichtführung wichtig Literatur Fardon DF et al. Nomenclature and classification of lumbar disc pathology. Recommendations of the Combined task force of the North American Spine Society, American Society of Spine Radiology, and American Society of Neuroradiology. Spine 2001; 26(5): E93-E113 Milette PC. The proper terminology for reporting lumbar intervertebral disorders. AJNR 1997; 18 (10):

" Verlauf und Prognose Spontane Rückbildung eines Bandscheibenvorfalls ist möglich (35%) Failed back surgery syndrome : Wiederauftreten radikulärer Beschwerden nach Operation durch Rezidivvorfall,

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