Rückenschmerzen Diagnostik in der Praxis 2011

Transkript

1 Rückenschmerzen Diagnostik in der Praxis Engadiner Fortbildungstage, September 2011 Pius Brühlmann und Beat Michel Rheumaklinik und Institut für Physikalische Medizin UniversitätsSpital Zürich Gloriastrasse 25 CH-8091 Zürich

2 Rückenschmerzen Was führt zur Diagnose? 1. Anamnese 2. klinische Untersuchung

3 Jeder Rückenschmerz hat seine Ursache

4 Ursachen von Rückenschmerzen Mechanisch (97%) Nichtmechanisch (3%) Funktionelle Pathologie (70%) - Intervertebrale Blockierung - Muskuläre Dysbalance, Überlastung - Ligamentäre Überbeanspruchung Strukturelle Pathologie (27%) Degenerative Veränderungen - Diskushernie - Osteochondrose - Fazettenarthrose - Spinalkanalstenose Infektionen (Spondylodiszitis, Epiduralempyem) (0.01%) Entzündlich-rheumatische Erkrankungen (0.3%) - Spondarthropathien - RA (nur zervikal) - Kristallablagerungserkrankungen Viszerale Erkrankungen (pulmonal, kardial, gastrointestinal, urogenital, vaskulär) (2%) Frakturen bei Osteoporose oder in Folge von Trauma Neoplasien (Metastasen, selten primäre Tumore) (0.7%) Ziswiler H. und Hämmerle 2005

5 Wahrscheinlichkeit eine Ursache zu finden

6 Untersuchung Rücken Inspektion im Stehen Palpation in Rückenlage Funktion im Stehen/Sitzen

7 Klinische Untersuchung Palpation

8 Was tut weh?

9 Rücken Anamnese Schmerz-Lokalisation zeigen lassen

10 Fall m 56 J Zuweisung zur Abklärung Unklares chronisches rezidivierendes lumbovertebrales Schmerzsyndrom bei ausgeprägten Osteochondrosen hyperostotischer Spondylose der LWS

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12 Fall m 56 J Anamnese Bewegung nur schmerzhaft bei endständiger Flexion LWS Wiederaufrichten Nachtschmerzen in Rückenlage in Seitenlage schmerzfrei LWS Bandage gut

13 Fall m 56 J Befund Beweglichkeit ganze Wirbelsäule Hartspann L3 bis L5 beidseits Druckschmerz lokal Processi spinosi Neurologie normal

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15 Fall m 56 J Diagnose LVS bei Osteochondrose mit Instabilität L4/5 versteifter Wirbelsäule durch DISH Therapie Kräftigung, Ausdauer

16 Instabilität Anamnese Klinik Diagnostik Aufrichteschmerz Schmerz auf Treppe Schmerz in Rückenlage Schmerzprovokation beim Aufrichten Kletterphänomen Druck-/Schiebeschmerz lokal Hartspann lokal Röntgenbild

17 Fazettensyndrom Anamnese Klinik Diagnostik Anlaufschmerz Schmerz bei Rotation/Reklination Belastungsschmerz Spondylogenes Syndrom Irritation bei Gelenksbelastung lokaler Hartspann evtl. CT Probeinfiltration

18 Fall w 62 J Anamnese Vor 10 Jahren LWK Fraktur nach Unfall Vor 5 Jahren Diskushernienoperation L4/5 Seit 2 Wochen Schmerzen lumbal mit Ausstrahlung Knie links Husten Pressschmerz

19 Fall w 62 J

20 Fall w 62 J Befund Shift nach rechts LWS Seitneigung links Links Schmerzen inguinal bis Knie links Lasègue links negativ Kraft Oberschenkel links

21 L3 L5

22 Fall m 56 J Diagnose LRS L3 links bei lateraler Diskushernie L3/4 mit foraminaler Kompression L3 Therapie Wurzelinfiltration L3 links Folgetag schmerzfrei Shift weg

23 vor nach Infiltration

24 Lasègue direkt umgekehrt

25 Fall w 39 J Anamnese Schreiner 17 J Rückenschmerzen bei Skoliose Rundrücken 21 J Schmerzen thorakolumbal Fehlform lumbosakrale Übergangsstörung 30 J zunehmende Rückenschmerzen MRI / CT normal NSAR Physiotherapie

26 Fall w 39 J Anamnese 31 J Infiltration Facettengelenke L5 / S1 Sakralblock ohne Wirkung 35 J Wechselnde tieflumbale Schmerzen gluteal zeitweise Ausstrahlung in Oberschenkelhinterseite bis Knie frühmorgendlicher Ruheschmerz, besser bei Bewegung

27 Fall w 39 J Befund Skoliose, Rundrücken gute Beweglichkeit ISG Teste normal Neurologie normal Diagnose? Nochmals Röntgenbilder beurteilen

28 Fall w 39 J

29 Fall w 39 J Diagnose Spondylitis ankylosans mit beidseitiger ISG Arthritis Therapie In Schmerzphasen konsequent NSAR

30 Beste Abklärung bei persistierenden unklaren Rückenschmerzen = Anamnese + Klinik

31 Haltungsinsuffizienz Anamnese Klinik Bildgebung Diagnostik Belastungsschmerz Ermüdungsschmerz schwache Muskulatur Hartspann nur bei Schmerzen ohne Befund Halte-Test

32 Haltungstest Matthiass Test

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34 Erste Zusatzuntersuchung = Röntgenbild

35 Spondylose

36 Osteochondrose

37 Bildgebung Röntgen MRI CT Fraktur Infekt/Tumor DH Instabilität Arthrose Spondyloarthritis Fehlform Haltungsinsuffizienz - - -

38 Fall w 63 J Anamnese Tabakabusus 10 pack year Schmerzen BWS auch nachts Befunde Hyperkyphose BWS Klopfdolenz BWK 5 7 Labor 36 mm / h

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40 Fall w 63 J DEXA LWS 2.8 Femur 1.3 Knochenmark reaktiv entzündliche Veränderungen diskret vermehrte Plasmazellen

41 BWK 5 BWK 6

42 Biopsie unter CT Kontrolle Plasmazellen 70%

43 Fall w 63 J DEXA LWS 2.8 Femur 1.3 Knochenmark reaktiv-entzündliche Veränderungen diskret vermehrte Plasmazellen Diagnose Multiples Myelom

44 Warnzeichen bei Rückenschmerzen ( red flags ) Malignom in der Anamnese Unerklärter Gewichtsverlust Keine Schmerzabnahme in Ruhe Nachtschmerz Intravenöser Drogenkonsum Blasen- und Mastdarmfunktionsstörung Langdauernde Glukokortikoidtherapie Paresen Fieber Nachtschweiss

45 Rückenschmerzen Was führt zur Diagnose? 1. Anamnese 2. klinische Untersuchung

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