Rücken Hüft - Bein - Schmerz

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1 Prof. Dr. med. Helmut Buchner Klinik für Neurologie und klinische Neurophysiologie Knappschaftskrankenhaus Recklinghausen Definition klinische Untersuchung Ort des Schmerzes: lokalisiert im lumbalen Rücken, über einer Hüfte oder am/im Bein. Angabe eines lokalisierten Schmerzes oder Ausbreitung Rücken über die Hüfte und Gesäß bis ins Bein mit mehr oder weniger deutlichen Schwerpunkt. Ortsbeschreibung oft diffus, der Schwerpunkt wechselnd. Genaue Ausbreitung des Schmerzes entlang eines Dermatoms, weist das auf Nervenschädigung hin - kommt aber auch bei Wurzelläsionen nicht regelhaft vor. Zeitdynamik des Schmerzbeginns: Schmerzen können per akut mit einer Bewegung im Rücken einsetzen oder subakut über Stunden oder Tage. Der Beginn wird meist nicht genau angegeben. Verlauf der Schmerzintensität: Unter entspannter Körperhaltung Besserung. Im Liegen deutliche Besserung, unter Belastung Stehen- deutliche Verschlechterung. Oder: Schmerz fast immer von gleichbleibender Stärke, nicht selten betont in der Nacht. Charakteristik des Schmerzes: Schmerz dumpf, drückend. Eine brennende, stechende Charakteristik weist eher auf eine Nervenschädigung als Ursache, besonders dann, wenn eine Ausbreitung entlang eines Dermatoms berichtet wird. Begleitende Symptome: Es muss nach vorangehenden Traumen, z.b. Stürzen gefragt werden, als auch danach, ob bereits eine Behandlung mit OP, Spritzen in den Rücken oder das Gesäß ausgeführt wurde. 1

2 Klinische Untersuchung Haltung des Körpers, Stand und Gang Inspektion der Haut Rötungen, Pusteln, Blässe, Pulse. Passive Beweglichkeit von Hüft- und Kniegelenk. Dabei ist darauf zu achten, dass die Rotation in der Hüfte geprüft wird und ob es auf eine Stauchung des Hüftgelenks zu einer Zunahme der Schmerzen kommt. Aktive Beweglichkeit und Kraftprüfung Muskeleigenreflexe Gebiet von eventuell angegebenen Sensibilitätsstörungen Wurzelsegmente Kennmuskeln Dermatome Delank und Gehlen Neurologie 2005 Thieme 2

3 Diagnostisches Vorgehen: Schwerpunkt des Schmerzes (Rücken Hüfte Bein) Akutaufgetretene vs. chronisch bestehende Schmerzen Überlappung mit anderen Leitsymptomen: Diffuser Beinschmerz Ein Schmerz, der ein oder beide Beine betrifft, nicht einem Dermatom entspricht und keine Ausstrahlung hat. Die Schmerzen können mit Belastung zunehmen, werden oft tief im Bein empfunden wie ein Muskelkater. Regional begrenzter Schmerz (Beinschmerz) Schmerzen, deren Ursache und Schwerpunkt im Bein liegen, werden häufig auch in der Hüfte und im Rücken empfunden. Die Ursache dürfte zum einen eine Projektion über die Nerven sein, zum anderen und häufiger eine verstärkte Belastung des Hüftgelenkes in der Folge der Beschwerden im Bein. Lähmungen an Extremitäten (Bein) Die Lähmung ist entstanden ohne Schmerzen. Die Verteilung der und ob sie akut oder langsam entstanden sind führt zur Diagnose. Fast immer bestehen Sensibilitätsstörungen. Sensibilitätsstörungen (Regional umgrenzte Sensibilitätsstörungen) Der Ort, die Ausdehnung und Begrenzung der Sensibilitätsstörungen ist wegweisend für die Diagnose. 3

4 Diagnostisches Vorgehen Zusatzdiagnostik mit welcher Fragestellung und wann? Schmerzen akut aufgetreten vs. chronisch? Ort des Schmerzschwerpunkts? Untersuchungsbefund? akute starke Schmerzen mit von Beinmuskeln umgehende Bildgebung der LWS mit dem CT oder MRT akute starke Schmerzen ohne schnell und wirksame Schmerzbehandlung nachfolgend Bildgebung chronische Schmerzen mit schmerzfreien Intervallen, eingeschränkte passive Beweglichkeit des Hüftgelenks - ohne Schmerzbehandlung an erster Stelle chronische Schmerzen mit voller passiver Beweglichkeit mit oder ohne schmerzfreie Intervalle - ohne Schmerzbehandlung an erster Stelle? ambulant vs. stationär Die Dringlichkeit der Zusatzuntersuchungen richtet sich nach: Ausmaß der Schmerzen akut aufgetreten vs. chronisch schnell entstanden In der Regel ist eine Klärung der Ursache ambulant binnen weniger Tage ausreichend. Bei akuten stärksten Schmerzen mit oder ohne, beim Entstehen von mit oder ohne Schmerzen ist eine schnellst mögliche klärung meist stationär erforderlich. 4

5 Rücken Akut mit oder ohne Definition Akute starke Schmerzen im lumbalen Rücken In entspannter Haltung besser als unter Belastung Schonhaltung Überlappung mit anderen Leitsymptomen Diagnostisches Vorgehen Schmerztherapie Lumbago Lumbaler Radikulitis Wirbelkörperfraktur Rücken Chronisch mit oder ohne Schmerzen im lumbalen Rücken seit vielen Tagen oder Wochen mit schmerzfreien Intervallen in entspannter Haltung und Verstärkung unter Belastung Schmerztherapie Lumbaler Spinale Raumforderung Wirbelkörperfraktur Diszitis Ileo-scral-Gelenk Syndrom Psychogener Schmerz RÜCKENSCHMERZ - Akut Lumbago Die Schmerzen setzen meist akut mit einer ungeschickten meist drehenden oder beugenden Bewegung ein. Eine Ausstrahlung in Gesäß oder Bein wird nicht berichtet. Es wird oft eine Schonhaltung eingenommen. Liegend im Stufenbett oder mit lokaler Wärme nehmen die Schmerzen deutlich ab. Ursache ist zumeist eine Muskelverspannung. Bei sicherer Diagnose ist keine Bildgebung erforderlich. 5

6 RÜCKENSCHMERZ - Akut Die Schmerzen setzen akut oder auch subakut ein und sind dumpf diffus. können schon mit Beginn oder erst im Verlauf entstehen. Die Muskeleigenreflexe können vor abgeschwächt sein oder fehlen. Eine Hyp- oder Dysästhesie wird eher selten in der typischen Ausbreitung entlang eines Dermatoms angegeben. Der Schmerz wird oft durch Niesen oder Pressen verstärkt. Der Rücken kann frei beweglich sein. RÜCKENSCHMERZ - Akut Radikulitis (Zoster, Borreliose) Die Schmerzen treten eher subakut auf und steigern sich über einige Tage. Die Charakteristik des Schmerzes wird brennend bis stehend angegeben. Im klassischen Fall entspricht die Ausbreitung des Schmerzes einem Dermatom. und abgeschwächte Muskeleigenreflexe entstehen erst nach wenigen Tagen. 6

7 RÜCKENSCHMERZ - Akut Wirbelkörper-Fraktur Es bestehen heftige deutlich lokal angegebene Schmerzen unmittelbar nach einem Sturz auf das Gesäß. Kräftiges Beklopfen der Wirbelsäule verstärkt den Schmerz am betroffenen Wirbelkörper. Rücken Akut mit oder ohne Definition Akute starke Schmerzen im lumbalen Rücken In entspannter Haltung besser als unter Belastung Schonhaltung Überlappung mit anderen Leitsymptomen Diagnostisches Vorgehen Schmerztherapie Lumbago Lumbaler Radikulitis Wirbelkörperfraktur Rücken Chronisch mit oder ohne Schmerzen im lumbalen Rücken seit vielen Tagen oder Wochen mit schmerzfreien Intervallen in entspannter Haltung und Verstärkung unter Belastung Schmerztherapie Lumbaler Spinale Raumforderung Wirbelkörperfraktur Diszitis Ileo-scral-Gelenk Syndrom Psychogener Schmerz 7

8 RÜCKENSCHMERZ - Chronisch Der Schmerz ist über Tage bis Wochen entstanden, dauerhaft vorhanden und häufig radikulär ausstrahlend. bestehen eher selten. RÜCKENSCHMERZ - Chronisch Lumbale spinale Raumforderung Im lumbalen Wirbelkanal gelegene Raumforderungen (Tumore, Entzündungen) beginnen meist mit Rückenschmerzen. Erst später entstehen radikuläre Symptome. 8

9 RÜCKENSCHMERZ - Chronisch Wirbelkörper-Fraktur Der Schmerz kann auch erst mit einiger Verspätung nach einem Trauma oder auch spontan und in diffuser Ausdehnung mit geringerer Stärke angegeben werden. RÜCKENSCHMERZ - Chronisch Diszitis Eine Diszitis führt in der Regel zu über wenige Tage bis Wochen zunehmenden Schmerzen. Allerdings sind die Schmerzen schon mal besonders heftig und werden durch geringe Bewegungen oder auch nur Erschütterungen des Betts verstärkt. Nicht immer gibt es erhöhte Entzündungsparameter im Blut. Kommt es zu einer radikulären Läsion, dann ist klinisch kaum keine Unterscheidung von einem möglich. 9

10 RÜCKENSCHMERZ - Chronisch Ileo-sacral- Gelenk Syndrom Die Schmerzen sind deutlich abhängig von Bewegungen und Belastung des Beins (Einbeinstand). Ein lokaler Druckschmerz ist nicht immer vorhanden. RÜCKENSCHMERZ - Chronisch Psychogener Schmerz Das ist eine Ausschlussdiagnose, aber keineswegs selten. Die Diagnose wird unterstützt, wenn der Bericht dramatisierend und drängend vorgetragen wird. Wie bei sehr vielen psychogenen Symptomen gibt es häufig einen somatischen Kern. 10

11 Hüfte Akut Definition Akute starke Schmerzen in der Hüfte meist keine genaue Schmerzlokalisation Deutliche Zunahme unter Belastung Überlappung mit anderen Leitsymptomen Diagnostisches Vorgehen Röntgen Becken, Hüftgelenk und LWS Fraktur Hüftgelenk Fraktur vorderer Beckenring Hüfte Chronisch Länger bestehende wechselnd starke Schmerzen in der Hüfte meist keine genaue Schmerzlokalisation Zunahme unter Belastung Passive Einschränkung der Beweglichkeit Röntgen Becken, Hüftgelenk Sonographie gluteal Arthrose Glutealer Abszess HÜFTSCHMERZ - akut Hüftgelenksfraktur Frakturen sind zumeist aber nicht immer Folge eines Sturzes. Der Schmerz ist deutlich von der Bewegung im Hüftgelenk abhängig. Häufig wird der Oberschenkel im Liegen leicht nach außen rotiert gehalten, das Bein erscheint schlapp und kraftlos. 11

12 HÜFTSCHMERZ - akut Fraktur des vorderen Beckenrings Frakturen sind zumeist aber nicht immer Folge eines Sturzes. Die Schmerzen treten beim Stehen und Gehen auf während sie im Liegen ganz fehlen können. Hüfte Akut Definition Akute starke Schmerzen in der Hüfte meist keine genaue Schmerzlokalisation Deutliche Zunahme unter Belastung Überlappung mit anderen Leitsymptomen Diagnostisches Vorgehen Röntgen Becken, Hüftgelenk und LWS Fraktur Hüftgelenk Fraktur vorderer Beckenring Hüfte Chronisch Länger bestehende wechselnd starke Schmerzen in der Hüfte meist keine genaue Schmerzlokalisation Zunahme unter Belastung Passive Einschränkung der Beweglichkeit Röntgen Becken, Hüftgelenk Sonographie gluteal Arthrose Glutealer Abszess 12

13 HÜFTSCHMERZ - Chronisch Arthrose Die passive Beweglichkeit ist eingeschränkt, meist besonders die Rotation nach außen. Manchmal wird eine diffuse Ausstrahlung ins Bein angegeben (pseudoradikulär). HÜFTSCHMERZ - Chronisch Glutealer Abszess Der Schmerz entsteht über Tage bis Wochen, ist lokal betont mit Verstärkung auf Druck. Häufiger wird eine Ausweitung des Schmerzes ins Bein berichtet und eher selten treten auf, die dann meist den peronealen Teil des n. ischiadicus betreffen. 13

14 Definition Überlappung mit anderen Leitsymptomen Diagnostisches Vorgehen Bein Akut mit oder ohne Akute starke Schmerzen im Bein In entspannter Haltung besser als unter Belastung Diffuser Beinschmerz Regional begrenzter Schmerz (Bein) Lähmungen an Extremitäten (Bein) Sensibilitätsstörungen (Regional umgrenzte) Schmerztherapie schnell weitere gezielte Untersuchungen Lumbaler Radikulitis Plexusneuritis Spritzen Lähmung Retroperitoneal Hämatom Leisten Hernien Arterieller Verschluss Bein Chronisch mit oder ohne Länger bestehende wechselnd starke Schmerzen im Bein meist keine genaue Schmerzlokalisation Zunahme unter Belastung Diffuser Beinschmerz Regional begrenzter Schmerz (Bein) Lähmungen an Extremitäten (Bein) Sensibilitätsstörungen (Regional umgrenzte) Schmerztherapie schnell weitere gezielte Untersuchungen Claudicatio intermittens Claudicatio spinalis Psychogener Schmerz BEINSCHMERZ - akut Der Schmerz ist häufig radikulär ausstrahlend und im typischen Fall entlang eines Dermatoms. bestehen nicht immer oder erst nach einigen Tagen. Die Muskeleigenreflexe können vor abgeschwächt sein oder fehlen. 14

15 BEINSCHMERZ - akut Radikulitis (Zoster, Borreliose) Der Schmerz ist in der Regel in einem Dermatom und von stark brennendem Charakter. entstehen erst nach wenigen Tagen. Muskeleigenreflexe können schon zu Beginn abgeschwächt sein. BEINSCHMERZ - akut Plexusneuritis Der Schmerz ist im ganzen Bein und von stark brennendem Charakter. entstehen erst nach wenigen Tagen. Muskeleigenreflexe können schon zu Beginn abgeschwächt sein. 15

16 BEINSCHMERZ - akut Spritzenlähmung Schmerzen treten unmittelbar mit dem Spritzen ins Gesäß auf. Meist wird der peronealen Teil des n. ischiadicus getroffen mit entsprechender Ausstrahlung des Schmerzes, Sensibilitätsstörungen und. BEINSCHMERZ - akut Retroperitoneal Hämatom Die Schmerzen können per akut oder eher schleichend entstehen. Sie sind lokalisiert im Unterbauch, tief im Rücken und meist ausstrahlend in den Oberschenkel. Meist wird der n. femoralis betroffen mit entsprechender Sensibilitätsstörung und. 16

17 BEINSCHMERZ - akut Leistenhernien Der Schmerz ist meist nicht ständig vorhanden und von der Intensität wechseln. Er ist im Schwerpunkt in der Leiste, häufig diffus ausstrahlend ins Bein und verstärkt bei Pressen, Niesen oder durch Bewegungen in der Hüfte. BEINSCHMERZ - akut Arterieller Verschluss Es treten akut stärkste Schmerzen fast immer im ganzen Bein auf. Weiter besteht eine Blässe und die Pulse sind nicht tastbar. 17

18 Definition Überlappung mit anderen Leitsymptomen Diagnostisches Vorgehen Bein Akut mit oder ohne Akute starke Schmerzen im Bein In entspannter Haltung besser als unter Belastung Diffuser Beinschmerz Regional begrenzter Schmerz (Bein) Lähmungen an Extremitäten (Bein) Sensibilitätsstörungen (Regional umgrenzte) Schmerztherapie schnell weitere gezielte Untersuchungen Lumbaler Radikulitis Plexusneuritis Spritzen Lähmung Retroperitoneal Hämatom Leisten Hernien Arterieller Verschluss Bein Chronisch mit oder ohne Länger bestehende wechselnd starke Schmerzen im Bein meist keine genaue Schmerzlokalisation Zunahme unter Belastung Diffuser Beinschmerz Regional begrenzter Schmerz (Bein) Lähmungen an Extremitäten (Bein) Sensibilitätsstörungen (Regional umgrenzte) Schmerztherapie schnell weitere gezielte Untersuchungen Claudicatio intermittens Claudicatio spinalis Psychogener Schmerz BEINSCHMERZ - Chronisch Claudicatio intermittens Die Schmerzen sind fast immer im ganzen Bein. Sie sind verstärkt beim Gehen und bessern sich im Stehen oder Sitzen Die Pulse sind häufig nicht tastbar. Häufig ist ein Bein betroffen. 18

19 BEINSCHMERZ - Chronisch Claudicatio spinalis / Syndrom des engen Spinalkanals Die Schmerzen sind begleitet von Sensibilitätsstörungen, die meist nicht klar einem Dermatom zuzuordnen sind. Beides tritt vor allem im Stehen oder beim Treppe steigen auf und bessert sich zügig im Stehen oder Sitzen. Eher selten sind und abgeschwächte bis ausgefallene Muskeleigenreflexe unter oder kurz nach der Belastung, die in Ruhe wieder besser werden. BEINSCHMERZ - Chronisch Psychogener Schmerz Das ist eine Ausschlussdiagnose, aber keineswegs selten. Die Diagnose wird unterstützt, wenn der Bericht dramatisieren und drängend vorgetragen wird. Wie bei sehr vielen psychogenen Symptomen gibt es häufig einen somatischen Kern. 19

20 BEINSCHMERZ - Chronisch M. piriformis Syndrom Der Schmerz ist lokalisiert im Gesäß und proximalem dorsalen Oberschenkel. Er wird verstärkt bei Belastung des Beins, beim Laufen, beim Sitzen und durch Dehnung des Muskels durch Flexion und Innenrotation in der Hüfte. Rücken Akut mit oder ohne Definition Akute starke Schmerzen im lumbalen Rücken In entspannter Haltung besser als unter Belastung Schonhaltung Überlappung mit anderen Leitsymptomen Diagnostisches Vorgehen Schmerztherapie Lumbago Lumbaler Radikulitis Wirbelkörperfraktur Rücken Chronisch mit oder ohne Schmerzen im lumbalen Rücken seit vielen Tagen oder Wochen mit schmerzfreien Intervallen in entspannter Haltung und Verstärkung unter Belastung Schmerztherapie Lumbaler Spinale Raumforderung Wirbelkörperfraktur Diszitis Ileo-scral-Gelenk Syndrom Psychogener Schmerz Hüfte Akut Akute starke Schmerzen in der Hüfte meist keine genaue Schmerzlokalisation Deutliche Zunahme unter Belastung röntgen Becken, Hüftgelenk und LWS Fraktur Hüftgelenk Fraktur vorderer Beckenring 20

21 Hüfte Chronisch Definition Länger bestehende wechselnd starke Schmerzen in der Hüfte meist keine genaue Schmerzlokalisation Zunahme unter Belastung Passive Einschränkung der Beweglichkeit Überlappung mit anderen Leitsymptomen Diagnostisches Vorgehen röntgen Becken, Hüftgelenk Sonographie gluteal Arthrose Glutealer Abszess Bein Akut mit oder ohne Akute starke Schmerzen im Bein In entspannter Haltung besser als unter Belastung Diffuser Beinschmerz Regional begrenzter Schmerz (Bein) Lähmungen an Extremitäten (Bein) Sensibilitätsstörungen (Regional umgrenzte) Schmerztherapie schnell weitere gezielte Untersuchungen Lumbaler Radikulitis Plexusneuritis Spritzen Lähmung Retroperitoneal Hämatom Leisten Hernien Arterieller Verschluss Bein Chronisch mit oder ohne Länger bestehende wechselnd starke Schmerzen im Bein meist keine genaue Schmerzlokalisation Zunahme unter Belastung Diffuser Beinschmerz Regional begrenzter Schmerz (Bein) Lähmungen an Extremitäten (Bein) Sensibilitätsstörungen (Regional umgrenzte) Schmerztherapie schnell weitere gezielte Untersuchungen Claudicatio intermittens Claudicatio spinalis Psychogener Schmerz 21