Orthopädische Erkrankungen der Wirbelsäule degenerative und angeborene Pathologien

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1 Orthopädische Erkrankungen der Wirbelsäule degenerative und angeborene Pathologien PD Dr. med. R. Kayser stellv. Direktor der Klinik für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie Bereichsleiter Wirbelsäulenchirurgie

2 Untersuchung der Wirbelsäule Beweglichkeit Neutral-Null-Methode Schober-Zeichen Ott-Zeichen neurologischer Status Kennmuskeln (zervikal, lumbal) Sensibilität Reflexe

3 Untersuchung der Wirbelsäule Nervendehnungszeichen Lasegue-Probe Mituntersuchung angrenzender Strukturen lokale Muskulatur SIG obere Thoraxapertur

4 Begriffsbestimmung Pseudoradikulärsyndrom Radikulärsyndrom Kaudasyndrom

5 Degenerativ bedingte Erkrankungen der Wirbelsäule

6 Epidemiologie Lebenszeitprävalenz von Rückenschmerzen 80% Raspe und Kohlmann 1998 Prävalenz zwischen dem 40. und 60. Lebensjahr am höchsten Durchschnittsalter 41,3 Jahre Krämer 2004

7 Rückenschmerzen sind verantwortlich für: jeden 10. Patientenbesuch beim Allgemeinarzt jeden 2. Patientenbesuch beim Orthopäden die meisten Arbeitsunfähigkeitstage 17% aller Neuzugänge bei Berufs- und Erwerbsunfähigkeit 26% aller stationären Rehabilitationsmaßnahmen

8 Erst ein Missverhältnis zwischen Belastung und Belastbarkeit führt zu Pathologien. Vielfältige Ursachen dieses Missverhältnisses beachten Multikausaler Ansatz

9 Probleme: fließender Übergang natürlicher Alterungsveränderungen in Pathologien völlig unterschiedliche individuelle Disposition moderne Bildgebung mit der Gefahr der Überbewertung dargestellter Befunde

10 Primäre Degeneration Der Ausgangspunkt degenerativer Prozesse ist in der überwiegenden Mehrheit der Fälle die Degeneration der Bandscheibe. Viele der nachfolgenden Veränderungen im Bewegungssegment nach Junghans lassen sich daraus ableiten.

11 Sekundäre Degeneration Degenerative Veränderungen bei Deformitäten oder systemischen Erkrankungen Spondylolisthesis vera Skoliosen fehlverheilte Frakturen rheumatische Erkrankungen Fehlbildungen etc.

12 Krankheitsbilder: Chondrose/ Osteochondrose Bandscheibenvorfall Spinalstenose degenerative Instabilität degenerative Spondylolisthese Facettendegeneration meist Mischbilder mit additiven Pathologien

13 Therapie konservativ Die weite Mehrzahl der Patienten wird zumindest zunächst konservativ therapiert. Ruhigstellung und strenge Bettruhe sind meist nicht indiziert

14 Orthopädische Schmerztherapie medikamentöse Therapie konservativ-orthopädische Therapie minimal invasive Schmerztherapie psychologisch orientierte Verhaltenstherapeutische Maßnahmen operative Therapie

15 Konservative orthopädische Therapie Chirotherapie Manuelle Medizin funktionsverbessernde Therapie bei hypomobilen reversiblen Funktionsstörungen Triggerpunkttherapie Osteopathie Diese Techniken sind gleichzeitig mit die wichtigsten klinischen Hilfen zur Diagnosefindung

16 Konservative orthopädische Therapie Therapeutische Lokalanästhesie/ Neuraltherapie Hautquaddelung intramuskuläre Injektionen Bandansatzinfiltration periartikuläre Injektionen Gelenkinjektionen

17 Konservative orthopädische Therapie Wirbelsäulennahe Injektionstechniken Wurzelblockaden Sakralblock Epidural unspezifisch Epidural selektiv Kathetertherapien

18 Vermeidung iatrogener Chronifizierungsfaktoren: keine Überbewertung bildgebender Befunde euphorisierende Kommunikation vermeiden ungezielte Therapie vermeiden respondente Schmerzprovokation vermeiden keine operanten Schmerzen provozieren Pawlow 1927, Skinner 1974, Heisel 2004

19 Indikation zur Operation neurologische Defizite therapieresistente operable Pathologie progrediente Fehlstellung progrediente Stenose progeriente Instabilität sekundäre Beeinträchtigung neuraler Strukturen

20 Absolute Indikation: Kaudasyndrom akut einsetzende ausgeprägte Lähmung Relative Indikation: geringgradige Minussymptomatik stark schmerzhaftes therapieresistente Beschwerden (Lebensqualität) relevante Einschränkung der Gehstrecke progrediente Deformitäten

21 Operative Intervention bei degenerativen Erkrankungen der Wirbelsäule ist erfolgreich bei: richtiger Indikationsstellung relevanter Pathologie sorgfältige Patientenselektion

22 Interdisziplinäres diagnostisches Konzept Orthopäde Neurologe Psychologe Radiologe (Urologe/Gynäkologe/ Internist) Hausarzt!!!

23 Krankheitsbilder: Chondrose/ Osteochondrose Bandscheibenvorfall Spinalstenose degenerative Instabilität degenerative Spondylolisthese Facettendegeneration meist Mischbilder mit additiven Pathologien

24 Bandscheibenvorfall Nomenklatur Protrusion bulging disc : Nucleusgewebe in den Fissuren des Anulus fibrosus, äußere Anulusschichten erhalten Prolaps Extrusion : Perforation von Nucleusgewebe durch den Anulus, keine Abtrennung von Nucleusanteilen Sequester: fragmentiertes Nucleusgewebe

25 Synonyme Bandscheibenprolaps, Nucleus pulposus prolaps, NPP, Diskusprolaps, Protrusio. Verwandte Begriffe: Ischiasschmerz, Bandscheibenvorwölbung, Bandscheibenprotrusion, Hexenschuß, Lumbalgie, Lumbago, Lumboischialgie.

26 Kompression einer Nervenwurzel Druck auf Nervenwurzeln löst stets intensive Schmerzen aus, die in Arme und / oder Beine ausstrahlen können. Mit diesen starken Schmerzen können auch Gefühlsstörungen einhergehen, man spricht von Ameisenlaufen, Kribbelgefühl, Taubheit. Je nach Stadium und Ausmaß der Erkrankung können Symptome auch die Minderung von Muskelkraft oder gar Lähmungen einzelner Muskelbereiche zur Folge haben.

27 Operationstechnik Mikrochirurgische Vorgehensweise

28 Degenerative Spinalstenose zentrale Stenose Recessusstenose laterale Stenose häufig Mischbilder

29 Spinalkanalstenose Schmerzen im Bereich der Lendenwirbelsäule, z.t. mit Ausstrahlung in das Gesäß und in die Beine. Solche Schmerzen sind häufig belastungs- und bewegungsabhängig. Deutlich verkürzte Gehstrecke, Schmerzen, Taubheitsgefühl und Schwäche der Beine. Bereits nach wenigen Minuten Laufen muß der Patient pausieren, sich nach vorne beugen, etwas warten und kann erst danach weiterlaufen, Fahrradfahren möglich!

30 Operative Möglichkeiten lokale Dekompression undercutting Dekompression und Spondylodese

31 Degenerative Instabilität Problem der Definition neutrale Zone

32 Operative Therapie

33 Bandscheibenprothese In immer größerem Ausmaß setzen wir alternativ Bandscheibenprothesen ein, die den Funktionserhalt des Bewegungssegmentes gewährleisten, und die angrenzenden Segmente nicht zusätzlich belasten.

34 Degenerative Spondylolisthese eigene degenerative Entität keine echte Olisthese resultierende Problematik: Stenose

35 Degenerative Spondylolisthese Dekompression Reposition Spondylodese

36 Postnukleotomiesyndrom FBSS (failed back surgery syndrome) Dekompression und Spondylodese Dekompression und Distraktionsspondylodese

37 Operative Therapie

38 Fehlbildungen der Wirbelsäule Fehlentwicklung eines oder mehrerer Wirbelkörper auf Grund einer Störung der embryonalen Wirbelsäulenanlagen Segmentationsstörungen Blockwirbel, Synostosen Formationssfehler Keilwirbel, Aplasien Fusionsfehlbildungen Schmetterlingswirbel, Diastema

39 Seltene Fehlbildungen der HWS Os odontoideum basiläre Impression Klippel Feil Syndrom zervikale Kyphose angeborener Schiefhals Zervikale Kyphose

40 Spondylolyse/ Spondylolisthese Definition: Spaltbildung oder Elongation in der Interartikularportion des Wirbelbogens, ggf. mit Abrutsch

41 Spondylolyse/ Spondylolisthese Symptomatik: von asymptomatisch (Zufallsbefund) bis zu persistierenden Beschwerden mit oder ohne neurologischen Defiziten

42 Operative Therapie

43 Zusammenfassung degenerative Erkrankungen der Wirbelsäule: häufig interdisziplinäres Diagnostik-Konzept breite, aber spezifische Therapie Chronifizierung vermeiden langes Zeitfenster zur Erwägung operativer Therapie

44 Zusammenfassung angeborene Erkrankungen der Wirbelsäule: selten oft Zufallsbefunde spezielle Diagnostik sinnvoll operative Therapie frühzeitig erwägen