Operation bei Pseudospondylolisthese und degenerativen Wirbelsäulenerkrankungen der Lenden und Brustwirbelsäule

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1 Fachabteilung für Neurochirurgie Chefarzt PD Dr. med. Jan Kaminsky Autor: Oberarzt Dr. med. Martin Merkle Komplexe Wirbelsäulenoperationen Bei der Operation der Wirbelsäule stehen verschiedene Verfahren und Zugangswege zur Verfügung. In Anbetracht der verschiedenartigen Erkrankungen oder Verletzungen der Wirbelsäule kommen diese in unterschiedlicher Weise zum Einsatz. Die Stabilisierung bzw. Versteifung (Spondylodese) von Wirbelsäulensegmenten gehört zu den komplexeren Wirbelsäuleneingriffen und kann auf ein oder auch mehrere Wirbelsäulensegmente angewandt werden. Gründe solcher Versteifungsoperationen (Spondylodesen) sind eine Instabilität eines oder mehrerer Segmente. Eine Instabilität im Bereich der Wirbelsäule kann verschieden Ursachen haben. Diese sind sogenannte degenerative Wirbelsäulenerkrankungen, bis hin zu dadurch bedingten Fehlstellungen im Sinne einer Wirbelsäulenverkrümmung bzw. Fehlstellung (Skoliose, Kyphose). Eine solche Fehlstellung der Wirbelsäule kann jedoch auch angeboren sein und im lauf des Lebens an Ausprägung zunehmen. Weitere Indikationen für eine operative Stabilisierung der Wirbelsäule sind instabile Wirbelsäulenfrakturen und Infektionen. Ebenso können Wirbelsäulentumore durch destruierendes Wachstum im Knochen zu einer Instabilität führen. Stabilisierung der Lendenwirbelsäule Zur Stabilisierung bzw. zur Versteifung (Spondylodese) der Wirbelsäule stehen verschieden Techniken zur Verfügung. Es besteht die Möglichkeit einer offenen Stabilisierung als auch minimal invasiv durch eine perkutane Operation von hinten mit Stab-Schrauben-Systemen. In den meisten Fällen ist im Bereich der Lendenwirbelsäule die Platzierung eines sogenannten Cages aus Kunststoff oder Titan in den Zwischenwirbelraum zur zusätzlichen Stabilisierung indiziert. Bei bestimmten Krankheitsbildern ist je nach Ausprägung auch der Ersatz eines ganzen Wirbelköpers durch einen Zugang von vorne notwendig. Zur optimalen Platzierung von Schrauben in die Wirbelköper ist bei Bedarf im Bereich der gesamten Wirbelsäule die Anwendung einer computergestützten Neuronavigation möglich. Ist bei dem operativem Verfahren das Rückenmark mit betroffen, so kommen während des Eingriffs spezielle Messverfahren, das sogenannte Neuromonitoring, zur Überwachung zum Einsatz. Operation bei Pseudospondylolisthese und degenerativen Wirbelsäulenerkrankungen der Lenden und Brustwirbelsäule Die häufigsten Krankheitsbilder der Wirbelsäule, welche durch stabilisierende chirurgische Maßnahmen behandelt werden müssen sind degenerative Veränderungen (Verschleißerscheinungen), Diese betreffen sowohl die Bandscheiben als auch die Wirbelgelenke. Es können hier Instabilitäten im Sinne eines Gleitwirbels, einer sogenannten Spondylolisthese, entstehen. Am häufigsten tritt dies in der Lendenwirbelsäule und hier insbesondere in dem Segment zwischen dem 4. und dem 5. Lendenwirbelköper auf. Als Folge dieser Instabilität kommt es häufig auch zu einer Verengung des Spinalkanals (Wirbelkanals) mit Nervenkompression. Die Symptome sind Rückenschmerzen und auch ausstrahlende Schmerzen in die Beine. Ebenso können auch neurologische Ausfallserscheinungen mit Taubheitsgefühlen bis hin zu Lähmungen auftreten. Bei entsprechenden starken Beschwerden und erfolgloser konservativer Therapie ist eine stabilisierende operative Behandlung, eine sogenannte Spondylodese, mit Dekompression Sankt Gertrauden-Krankenhaus Seite 1 von 6

2 des Spinalkanals indiziert. Bei einem solchen Eingriff werden die Wirbelkörper miteinander durch Stab-Schrauben-Systeme und einen sogenannten Cage, welcher in den Bandscheibenraum platziert wird, von hinten versteift. Bei entsprechenden Krankheitsbildern mit schweren Verschleißerscheinungen der Lendenwirbelsäule bis hin zu skoliotischer Fehlstehlungen können auch stabilisierende Maßnahmen mit Versteifung mehrerer Wirbeläulensegmente notwendig sein. Entscheidend für die Indikation zur Operation sind die Beschwerdesymptomatik und die Diagnostik (Röntgen, Computertomographie, Kernspintomographie). Spondylosithesis vera (angeborener Gleitwirbel) Neben den durch Degeneration (Verschleiß) bedingten Gleitwirbel (degenerative Spondylolisthese, auch Pseudospondylolishtese genannt), gibt es auch eine angeborenen Variante des Gleitwirbels, die sogenannte Spondylolisthesis vera, welche in typischer Weise im letzen Segment zwischen dem 5. Lendenwirbelkörper und dem Kreuzbein auftritt. Es besteht hier eine fehlende Verknöcherung oberhalb des Wirbelgelenkes, wodurch es im laufe des Lebens zu einer Instabilität mit zu einer Zunahme eines Gleitwirbels kommen kann. Stabilisierung der Halswirbelsäule Im Bereich der Halswirbelsäule sind fusionierende Verfahren, außer bei der Operation von Bandscheibenvorfällen und Spinalkanalstenosen auch bei Verschleißerscheinungen mit Instabilität und Fehlstellungen mit entsprechender Beschwerdesymptomatik indiziert. Stabilisierende Maßnahmen können sowohl von vorne als auch von hinten durchgeführt werden und in manchen Fällen ist eine beidseitige operative Fusion notwendig. Beim Zugangsweg von vorne wird ein Segment durch einem sogenannten Cage, welcher in den Bandscheibenraum platziert wird, und einer Titanplatte fixiert. Bei einer Stabilisierung von hinten werden Schrauben, die in die Halswirbel platziert werden durch Stäbe miteinander verbunden. Frakturen der Wirbelsäule Neben den degenerativen Wirbelsäulenerkrankungen müssen komplexere Eingriffe auch bei Frakturen der Wirbelsäule durchgeführt werden. Besteht durch die Fraktur eine Instabilität oder eine Kompression von Nervenstrukturen bzw. des Rückenmarks, so müssen entsprechende operative Maßnahmen ergriffen werden. Eine Stabilisierung einer instabilen Fraktur wird durch Versteifung (Spondylodese) einer oder mehrerer Segmente ober- als auch unterhalb des gebrochenen Wirbelköpers durchgeführt. Entsprechend der Verletzung und der Instabilität kann eine Stabilisierung in manchen Fällen von hinten als auch von vorne indiziert sein und bei einigen Verletzungen muss auch ein Wirbelköperersatz, aus dem Patienteneigenen Knochen vom Beckenkamm, Kunststoff oder Titan, durchgeführt werden. Besteht im Bereich der Lenden oder Brustwirbelsäule eine Fraktur (Bruch) der Grund oder Deckplatte mit Fehlhaltung ohne nennenswerte Verletzung der Bandscheibe, so kann das von hinten eingebrachte Schraubenmaterial nach knöcherner Ausheilung 6-9 Monate später zur Freigabe und Erhalt des Bewegungssegmentes wieder entfernt werden. Eine spezielle Herausforderung stellt die Behandlung von Frakturen im Bereich der oberen Halswirbelsäule dar. Je nach Art und Ausmaß der Fraktur muss eine Stabilisierung von vorne oder von hinten durchgeführt werden. Bei einer bestimmten Lokalisation einer Fraktur des 2. Halswirbelkörpers (Dens-Fraktur Anderson Typ II) kann eine Verschraubung durch einen Zugang von vorne durchgeführt werden. Hierbei kann das Bewegungssegment sogar komplett erhalten werden. Andere komplexe Frakturen des 1. oder 2. Halswirbelkörpers gelten als sehr instabil und müssen von hinten stabilisiert werden. Sankt Gertrauden-Krankenhaus Seite 2 von 6

3 Vertebroplastie und Kyphoplastie zur Behandlung von Frakturen Frakturen der Grund und Deckplatte, sogenannte Berstungsfrakturen, können bei älteren Menschen bei anhaltenden Schmerzen durch eine sogenannte Vertebroplastie behandelt werden. Hierbei wird durch eine minimal invasive Technik unter Röntgendurchleuchtung über eine Nadel Knochenzement in den fakturierten Wirbelköper appliziert. Eine weitere Technik zur Behandlung solcher Berstungsfrakturen stellt die Kyphoplastie dar, bei der der Zement in einen zuvor in den Wirbelkörper eingebrachten Ballon instilliert wird. Die häufigste Ursache solcher Berstungsfrakturen stellt die Osteoporose dar. Infektionen der Wirbelsäule Infektionen der Wirbelsäule stellen eine weitere Krankheitsgruppe dar, bei der eine operative Sanierung unter anderem mit Stabilisierung notwendig sein kann. Infektionen können als Folge einer vorangegangen Operation der Wirbelsäule aber auch verursacht durch einen anderen Infektfokus auftreten. Bei Infektion der Bandscheibe spricht man von einer Discitis. Breitet sich die Infektion auf den Wirbelköper aus spricht man von einer Spondylodiscitis. Es bestehen als Symptome oft starke, teilweise immobilisierende Rückenschmerzen. Durch eine Ruhigstellung des entzündeten Bewegungssegmentes über eine Fusion (Spondylodese) der angrenzenden Wirbelkörper in Verbindung mit einer antibiotischen Behandlung soll sowohl eine Verbesserung der Schmerzen als auch ein Rückgang der Infektion bewirkt werden. Schwere Infektionen können sich auch in den Wirbelkanal ausbreiten und zu einer Kompression von Nerven und Rückenmark führen, was neurologische Ausfälle bis hin zur Querschnittslähmung zur Folge haben kann. Tumore der Wirbelsäule Tumore stellen eine weitere Ursache einer Instabilität der Wirbelsäule dar. Durch die tumoröse Infiltration der Wirbelkörper kommt es zum Verlust der Knochenmatrix mit drohenden Frakturen und Fehlstellungen der Wirbelsäule. Ferner kann bis in den Wirbelkanal wachsendes Tumorgewebe zu einer Kompression von Nervenstrukturen führen und schwere neurologischen Ausfälle können die Folge sein. Die Größe und die Ausbreitung eines Tumors bestimmen die Komplexität der operativen Maßnahmen. Bei drohender oder bestehender Instabilität sind nach Entfernung des Tumorgewebes oft stabilisierende Maßnahmen bis hin zu Wirbelköpersersatz indiziert. In Abhängigkeit der Tumorart ist nach einer Operation oft einen weitere Strahlentherapie und Chemotherapie notwendig. Sankt Gertrauden-Krankenhaus Seite 3 von 6

4 Postoperative Röntgenaufnahmen einer Fusion der Halswirbelsäule mit Cages und Platte über 2 Segmente Postoperative Röntgenaufnahmen einer Fusion der Halswirbelsäule mit Cages über 3 Segmente Fusion des 1. mit dem 2. Halswirbelkörper von hinten bei komplexer Fraktur Sankt Gertrauden-Krankenhaus Seite 4 von 6

5 Fusion einer sogenannte Dens-Fraktur (Anderson Typ II Fraktur) durch Verschraubung von vorne Degenerative Veränderungen der Lendenwirbelsäule mit Gleitwirbel (Spondylolisthese) des 4. und 5.Lendenwirbelkörpers mit begleitender Enge des Wirbelkanals. Kernspintomographie vor der Operation (links); Computertomographie des 4. Lendenwirbelköpers nach der Operation mit von hinten eingebrachten Schrauben Sankt Gertrauden-Krankenhaus Seite 5 von 6

6 Frakturen im Bereich der Lendenwirbelsäule nach Sturz. Computertomographie vor der Operation (links) und nach der Operation (rechts) mit von hinten eingebrachten Schrauben Sankt Gertrauden-Krankenhaus Seite 6 von 6