Uterine Leiomyosarkome

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1 Uterine Leiomyosarkome U. A. Ulrich Martin-Luther-Krankenhaus, Berlin AGO State-of-the-Art München, April 2017

2 LMS: Epidemiologie 1,3 % der uterinen Malignome, 50 % der uterinen Sarkome medianes Erkrankungsalter bei 50 Jahren (Zaloudek et al. 2011, Ulrich 2013) 2

3 LMS: Symptome, Präsentation Blutungsstörungen und je nach Größe des Befundes Druckerscheinungen in der Scheide und im Abdomen Die meisten Patientinnen sind gleichwohl asymptomatisch. Somit sind LMS in der Regel Zufallsbefunde, die sich nach Hysterektomie oder Myom -enukleation ergeben. (Zaloudek et al. 2011) große pelvine Raumforderungen 3

4 LMS: Diagnostik Eine Abrasio bei abnormer Blutung ist oft nicht beweisend bzw. gestattet nicht den sicheren Ausschluss. Es gibt keine spezifischen, reproduzierbaren Zeichen in den bildgebenden Verfahren (Sonographie, CT, MRT) (Amant et al. 2009) 4

5 Myom bei 35-jähr. Pat. mit Kinderwunsch 5

6 LMS bei einer 43-jähr. Pat. 6

7 52-jähr. Pat. mit LMS-Rezidiv 7

8 LMS: Histologie Mitotischer Index: i.d.r. mehr als Mitosen / 10 HPF Koagulative Tumorzellnekrosen (fokal, extensiv, keine Nekrosen oder hyaline Nekrosen) Kernatypien Unterscheidung zwischen smooth muscle tumors of uncertain malignant potential (STUMP) im Einzelfall ausgesprochen anspruchsvoll (Bell et al. 1994, Giuntoli et al. 2007, Zaloudek et al. 2011) 8

9 LMS: Histologie Nekroseareal LMS mit Angioinvasion 9

10 LMS: Operative Therapie Im Frühstadium soll die komplette Entfernung des Uterus ohne Morcellement erfolgen. Bei prämenopausalen Patientinnen können die Ovarien belassen werden. (Kapp et al.2008) Eine systematische pelvine und paraaortale Lymphadenektomie wird bei unauffälligen LK nicht empfohlen. Bei ausgedehnten, fortgeschrittenen Befunden und Symptomatik sollte der Versuch der operativen Tumorreduktion erfolgen. (Kapp et al. 2008, Mahdavi et al. 2009) 10

11 LMS: Lymphadenektomie Die Inzidenz von primären pelvinen und paraaortalen Lymphknotenmetastasen ist beim LMS niedrig. Sind die Lymphknoten befallen dabei häufig intraoperativ als vergrößert tastbar, liegt meist auch schon eine hämatogene Metastasierung vor. Insofern ist eine systematische pelvine und paraaortale Lymphadenektomie nicht mit einer verbesserten Prognose verbunden und wird im allgemeinen nicht empfohlen. (Leitao et al. 2003) Suspekte, klinisch vergrößerte Lymphknoten sollten entfernt werden. 11

12 LMS: Adjuvante Chemotherapie Eine adjuvante Chemotherapie sollte nicht generell durchgeführt, kann aber bei auf den Uterus beschränkter Erkrankung individuell diskutiert werden. (Reed et al. 2008, Sampath et al. 2010) Ein Vorteil für das Gesamtüberleben konnte bisher in keiner randomisierten Studie nachgewiesen werden. Doxorubicin + Ifosfamid + Cisplatin scheinen einen positiven Effekt auf das 3-Jahres-progressionsfreie Überleben zu haben (55% mit folgender Radiotherapie vs. 41% in der Kontrollgruppe mit alleiniger Radiotherapie), jedoch bei hoher Toxizität. (Pautier et al. 2013) 12

13 LMS: Adjuvante Chemotherapie Docetaxel und Gemcitabine gefolgt von Doxorubicin (3-Jahre PFS 57%) (Hensley et al. 2013) Vergleich Nachbeobachtung versus Gemcitabine / Docetaxel gefolgt von Doxorubicin wird derzeit untersucht (GOG #277). Keine Daten zur adjuvanten endokrinen Therapie. 13

14 LMS: Adjuvante Radiotherapie Eine Strahlentherapie nach Komplettresektion eines LMS im Stadium I/II sollte nicht durchgeführt werden. (Reed et al. 2008) Bei R1/2-Resektionen eines lokal fortgeschrittenen auf das Becken begrenzten LMS kann eine Strahlentherapie erwogen werden. (Dusenbery et al. 2005, Mahdavi et al. 2009, Sampath et al. 2010) 14

15 LMS: Rezidiv und Metastasen I Im Falle eines Rezidivs bzw. isolierten Metastasen sollte geprüft werden, inwieweit eine Komplettresektion möglich und sinnvoll ist. (Giuntoli et al. 2007, Bernstein-Molho et al. 2010) Die Überlegenheit einer Kombinations- über eine Mono- Chemotherapie in dieser Situation ist bisher nur durch eine prospektiv-randomisierte Phase II-Studie für die Kombination Docetaxel / Gemcitabine gezeigt worden. (Maki et al. 2007) Es wurden bisher nur wenige wirksame Substanzen für eine Monotherapie identifiziert: Ifosfamid, Gemcitabine oder Doxorubicin mit moderaten Ansprechraten zwischen 15% und 25%. (Look et al. 2004) 15

16 LMS: Rezidive und Metastasen II Paclitaxel, Cisplatin, Topotecan und Etoposid wurden ebenfalls untersucht, scheinen aber unzureichend wirksam zu sein (Ansprech-Raten <10%) (Gallup et al. 2003) Trabectedin ist als second line-chemotherapie in der Metastasierung in Phase II-Studien untersucht worden und sollte in dieser Indikation bevorzugt bei symptomarmer Metastasierung eingesetzt werden. (Demetri et al. 2009, Seddon u. Davda 2011) Tyrosinkinaseinhibitor Pazopanib: hinsichtlich der Remissionsraten und der Häufigkeit einer Stabilisierung der Erkrankung gilt die gleiche Aussage wie zum Trabectedin (Graaf et al. 2012) 16

17 LMS: Rezidive und Metastasen III Versuch mit endokriner Therapie bei E-Rezeptor positiven LMS möglich (Letrozol, Anastrozol) Palliative Radiotherapie 17

18 18

19 LMS: Prognose 5-Jahresüberlebensrate (%): Stadium I II III IV 76 % (Kapp et al. 2008) 57 % (Zivanovic et al. 2009) 19

20 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit