Diagnostik und operatives Staging des Zervixkarzinoms

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1 S2k-Leitlinie Zervixkarzinom Diagnostik und operatives Staging des Zervixkarzinoms Uwe Ulrich Frauenklinik / Gynäkologisches Krebszentrum Martin-Luther-Krankenhaus Berlin State-of-the-Art 2013 Kongress Gynäkologische Onkologie AGO-Symposium 20. bis 22. Juni 2013 Berlin

2 Diagnostik I S2k-Leitlinie Zervixkarzinom Mit Ausnahme der Mikrokarzinome wird das Zervixkarzinom primär klinisch diagnostiziert. FIGO 2009, Horn et al Das Staging nach FIGO erfolgt zunächst in Form einer klinischen Untersuchung mit Spekulumeinstellung und bimanueller vaginaler und rektaler bzw. rektovaginaler Untersuchung. Horn et al. 2009, Monk u.tewari 2007 (in: DiSaia u. Creasman. Clinical Gynecologic Oncology, Mosby/Elsevier Die Abklärung beinhaltet weiterhin die Inspektion der Portio, ggf. ergänzt durch eine Kolposkopie die (ggf. kolposkopisch gesteuerte) Gewebeentnahme zur histologischen Sicherung.

3 Diagnostik II - Bei rein endozervikalem Prozess (z. B. beim Tonnenkarzinom ) ist eine endozervikale Curettage erforderlich. - Die endgültige Metrik von Zervixkarzinomen FIGO IA1 und IA2 wird im Schlingenexzidat festgestellt. Horn et al. Geburtsh Frauenheilkd 2009

4 Diagnostik III - Ab FIGO-Stadium IB(2) sollte eine Kernspintomographie zur Beurteilung der Tumorgröße, der Beziehung zu den Nachbarorganen und der parametranen Infiltrationstiefe durchgeführt werden. Subak et al. Obstet Gyneol 1995, Rajaram et al. J Cancer Res Ther 2010, Follen et al. Cancer 2003, Koyama et al. Eur Radiol Als weiterführende bildgebende Diagnostik werden zum Erkennen von Fernabsiedlungen und Einbruch in die Nachbarorgane folgende Maßnahmen empfohlen: Röntgen- Thorax bzw. Thorax-CT, Sonographie der Leber, Zystoskopie und Rektoskopie. Follen et al. Cancer 2003

5 Diagnostik IV S2k-Leitlinie Zervixkarzinom - Abhängig vom klinischen Stadium im Einzelfall sinnvolle diagnostische Maßnahmen: Entnahme multipler Biopsien aus der Vagina; histologische Untersuchung suspekter Lymphknoten (Hals- und Skalenusregion inguinal); Biopsie von Infiltraten im kleinen Becken. Boran et al. Tumori Eine Nierensonographie orientiert rasch über das Vorliegen eines Harnstaus (FIGO III).

6 Diagnostik V - Nützliche präoperative Laboruntersuchung können beinhalten: Blutbild, Elektrolyte, Gerinnung, Kreatinin, Transaminasen, Alkalische Phosphatase, Gamma-GT, Urinstatus. - Im Einzelfall nützliche Laboruntersuchung: SCC bzw. CEA u. CA 12-5 bei Adenokarzinom, bei neuroendokrinen Karzinomen NSE; Kreatinin-Clearence bei Vorliegen einer Harnstauungsniere und vor geplanter Chemotherapie.

7 Operatives Staging I S2k-Leitlinie Zervixkarzinom - Bei lokal ausgedehntem Befund (FIGO IB2, FIGO II) Fälle, bei denen von vornherein eine adjuvante Radiochemotherapie zu diskutieren ist, und in Stadien, die eine primäre platinbasierte Radiochemotherapie erfordern (FIGO-Stadien III und IV), wird für eine Beurteilung der parametranen und/oder vesikouterinen Ausbreitung der pelvinen und/oder paraaortalen Lymphknoten eine Staging Laparoskopie oder -laparotomie empfohlen. Vidaurreta et al. Gynecol Oncol 1999, Benedetti-Panici et al. Int J Gynecol Cancer 1999

8 Operatives Staging II - Für eine Staging - Laparoskopie mit paraaortaler und pelviner Lymphadenektomie sprechen die bisher unbefriedigenden Ergebnisse bei der Beurteilung der Lymphknotenstationen in CT, MRT (Sens./Spez. 60/92%) aber auch PET (79-84/95%). Havrilesky et al. Gynecol Oncol 2005, Bipat et al. Gynecol Oncol 2003, Choi et al. Cancer Sci Die Übereinstimmung zwischen klinischer Untersuchung (Palpationsbefund) und pt-stadium ist auch nicht schlechter (61 %). Baltzer et al Nach einer Staging-LSK kann das Strahlenfeld besser definiert (paraaortales Feld ja / nein?) und damit der Patientin unnötige Morbidität erspart werden. Possover et al. Am J Obstet Gynecol 1994

9 Operatives Staging III - Daneben wird durch die Staging-Laparoskopie die klinische Einschätzung bei fortgeschrittenem Wachstum (z. B. parametraner Befall der des Septum versicocervicale und rectovaginale) ergänzt (DD: Endometriose; bei Befall der Septen Tumor wie FIGO IVA auch bei intakter Mukosa) - Durch die vorgeschaltete Staging-Laparoskopie wird nach Literaturmitteilungen die primäre Therapieentscheidung in ca. 40 % modifiziert. Ulrich et al. Gynecol Surg Retrospektive Studien legen eine Verbesserung des Therapieeffektes der Radiochemotherapie nach pelv. u. paraaortaler Lymphadenektomie nahe (laufende randomisierte Studie Uterus-11).Marnitz et al. Strahlenther Onkol 2007, Gold et al. Cancer 2008, Contra: Brockbank et al. Cochrana Database Syst Rev 2011

10 Zusammenfassung Das Zervixkarzinom abgesehen von den Mikrokarzinomen wird klinisch diagnostiziert. Zum Staging sind je nach Situation sinnvoll: MRT (Einschätzung Lokalbefund ab IB) Rö Thorax und Lebersono (Metastasen?) Zysto- und Rektoskopie (Blasen-, Rektumeinbruch?) Bei lokal fortgeschrittenem Befund (ab IB2) bzw. wenn eine primäre Radiochemotherapie geplant ist, sollte die vorgeschaltete Staging-Operation erwogen werden.

11 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit.