Operative Therapie des Endometriumkarzinoms

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1 Operative Therapie des Endometriumkarzinoms G. Emons Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe Georg-August-Universität Göttingen

2 1. Lymphonodektomie 2. Laparoskopische OP 3. Parametrienresektion

3 Lymphonod- ektomie?

4 Annual Report 2006 positive pelvine LK; positive paraaortale LK Myometrial G1 G2 G3 Invasion M0 1,4 % 0,4 % 7,2 % 2,4 % 16 % 5,4 % M 50 % 2,1 % 0,3 % 6 % 1,8 % 9,8 % 4,3 % M > 50 % 11 % 2,4 % 21 % 5,9 % 37 % 12,5 %

5 Operative Therapie des EC Milam et al., Obstet Gynecol 2012, 119: sekundäre Analyse der GOG LAP-2-Studie (LNE bis zur Arteria mesenterica inferior) nur endometriode EC low risk (<50% Infiltration des Myometriums, Tumordurchmesser <2 cm, endometrioides EC G1, G2) alle anderen: high risk (Mayo-Kriterien) 971 Pat. waren auswertbar, davon 40% (389) low risk

6 Operative Therapie des EC Milam et al., Obstet Gynecol 2012, 119: in der low risk Gruppe (n = 389) 3 Pat. (0,8%; CI: 0,16 2,2) mit pos. Lymphknoten in der high risk Gruppe (n = 582) 62 Pat. (10,7%) mit pos. LK LNE bei low risk EC?

7 Operative Therapie des EC Dowdy et al., Gynecol Oncol 2012, 127:5-10 Mayo Criteria: endometriod, G1, G2, pt1a, Durchmesser 2 cm 385 Fälle zw und mit LNE; 305 ohne LNE Komplikationen innerhalb 30 Tagen 37,5% (LNE) versus 19% (keine LNE) Lymphknotenmetas.: 1/80 = 1,3% recurrence free survival (5 Jahre) 97,3% disease specific survival (5 Jahre) 98,6%

8 Operative Therapie des EC Dowdy et al., Gynecol Oncol 2012, 127:5-10 keine Rezidive in pelvinen oder paraaortalen LN in 5 Jahren 31 Todesfälle, davon 5 durch EC 30-Tageskosten $ (LNE) versus $ (non-lne) Fazit: In these low risk patients hysterectomy with salpingo-oophorectomy alone is appropriate surgical management and should be standard of care.

9 Todo et al., Lancet 2010

10 Laparoskopische Operation?

11 Operative Therapie des EC Walker et al., J Clin Oncol 2010, 27: GOG LAP2; n = EC FIGO I und IIA - insgesamt signifikant weniger postoperative Komplikationen (14% vs 21%) - pelvine LK 12 24; paraaortale LK % pt1a (neu); 82% Typ 1 EC

12 Operative Therapie des EC Janda et al., Lancet Oncol 2010, 11: total laparoscopic HE (TLH) versus total abdominal HE (TAH) (LACE) - n = pelvine LNE: 68% (TAH), 40% (TLH) - 75% pt1a (neu); 93% Typ 1 EC - weniger postoperative Komplikationen (Wundheilungsstörungen) und besser QoLL (nur die ersten 6 Monate) in der TLH-Gruppe

13 Operative Therapie des EC Mourits et al., Lancet Oncol 2010, 11: Pat. mit komplexer atyp. Hyperplasie oder endometrioides EC (Stadium I) - TLH (n = 187) vs TAH (n = 96) - Komplikationsrate gleich - geringerer Blutverlust und Schmerzmittelverbrauch bei TLH; Erfolg schneller - OP-Zeit länger

14 Operative Therapie des EC Walker et al., J Clin Oncol 2012, 30: LAP2 Study: EC Stadium I und IIA n = 1696 (Laparoskopie) versus n = 920 (Laparotomie) HE; Adnexexstirpation, pelvine und paraaortale (bis A. mesent. inf.) LNE primary endpoint: noninferiority des recurrence-free interval (nicht mehr als 40% schlechter)

15 Operative Therapie des EC Walker et al., J Clin Oncol 2012, 30: medianes follow up 59 Monate 210 Rez. (Lap skopie); 99 Rez. (Lap tomie) 229 Todesf. ( Lapski );121 Todesf. (Lap tomie) estimated hazard ratio für relapse: 1,14 (CI: 0,92 1,46), damit non-inferiority formell nicht belegt 3 Jahres Rezidivraten: 11,4% (Lap skopie) versus 10,2% (Lap tomie) 5 Jahres OS: 89,8% in beiden Armen

16 Operative Therapie des EC Walker et al., J Clin Oncol 2012, 30: % FIGO IA Fazit: The potential for increased risk of cancer recurrence with laparoscopy versus laparotomy was found to be small.

17 Operative Therapie des EC Galaal et al., Cochrane Database of Systematic Reviews 2012

18 Operative Therapie des EC Galaal et al., Cochrane Database of Systematic Reviews 2012

19 Operative Therapie des EC Galaal et al., Cochrane Database of Systematic Reviews 2012

20 Operative Therapie des EC Galaal et al., Cochrane Database of Systematic Reviews 2012 Fazit Cochrane: For presumed early stage endometrioid adenocarcinoma of the endometrium, laparoscopy is associated with similar overall and disease-free survival. Laparoscopy is associated with reduced operative morbidity and hospital stay. There is no significant difference in severe post-operative morbidity between the two modalities.

21 Resektion der Parametrien bei Stadium II?

22 Operative Therapie des EC Cohn et al., Obstet Gynecol 2007, 109: Pat. Stadium II (Ohio State, Duke, Mayo, Birmingham/Alabama, Oklahoma, Washington) 52% IIA, 48% IIB; 75% HE; 25% radikale HE 48% RTX (16% nur Brachytherapie) 5 Jahres DFS: radikale HE: 94% p = 0,05 normale HE: 76%

23 Operative Therapie des EC Watanabe et al.,obstet Gynecol 2010, 116: Retrospektive Analyse von 334 EC Pat., die zwischen 1988 und 2007 radikale HE erhalten hatten: - alle EC Pat. außer IA (alt), > 80 Jahre oder schwere Comorbidität erhielten radikale (nervenschonende) HE - 28 Pat. (8,4%) hatten histologisch Befall der Parametrien - bei 8/224 Pat. mit FIGO I - bei keiner Pat. (0/16) mit FIGO II (prä OP) - bei 20/94 Pat. mit FIGO III - am häufigsten bei Myometrium Infiltration von > 50%, pn1; positiver Zytologie, Lymphgefäßbefall

24 Operative Therapie des EC Watanabe et al., Obstet Gynecol 2010, 116: DiSaia, Obstet Gynecol 2010, 116: Befall der Parametrien nicht per continuitatem, sondern lymphogen und hämatogen - kein unabhängiger Prognosefaktor - Is this the End for Radical Hysterectomy in Stage II Endometrial Cancers?

25 Parametrien- resektion Stadium II?

26 Update April 2013 Empfehlungen für die Diagnostik und Therapie des Endometriumkarzinoms Aktualisierte Empfehlungen der Kommission Uterus auf Grundlage der S2k Leitlinie (Version 1.0, ) ohne Angabe der Evidenzlevel und Empfehlungsgrade* Herausgegeben von der Kommission Uterus der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie e. V. April 2013 * Für 2015 ist die Umwandlung in eine S3 Leitlinie vorgesehen.

27 Statements: Operative Therapie des Endometriumkarzinoms Update April Die operative Behandlung des Endometriumkarzinoms sollte die Entnahme einer Zytologie aus der Bauchhöhle, die Hysterektomie und die beidseitige Adnexexstirpation umfassen. 2. Bei endometrioiden Karzinomen des Stadium pt1a und Vorliegen von G1 oder G2 soll bei intraoperativ makroskopisch unauffälligen Lymphknoten eine Lymphonodektomie nicht durchgeführt werden. 3. Bei Tumoren mit höherem Risiko für einen Befall der retroperitonealen Lymphknoten [Stadium pt1b, alle G3 oder serösen bzw. klarzelligen Karzinome] sollte die pelvine und paraaortale Lymphonodektomie bis zum Nierenstiel durchgeführt werden. 4. Bei Betrachtung der kurzfristigen postoperativen Morbidität ist das laparoskopische Vorgehen dem offen-chirurgischen überlegen. Die langfristige Morbidität ist identisch. 5. Bei low-risk Fällen ist das onkologische Ergebnis der laparoskopischen und offen chirurgischen Therapien vergleichbar. Für highrisk Fälle liegen keine ausreichenden Daten vor.

28 Statements: Operative Therapie des Endometriumkarzinoms Update April Bei Vorliegen einer serösen oder klarzelligen Karzinomkomponente sollte zusätzlich die Entnahme von multiplen peritonealen Biopsien eine Omentektomie erfolgen. Dies gilt auch für endometrioide Karzinome, bei denen intraoperativ ein Stadium ct3a makroskopisch nachweisbar ist. 7. In fortgeschrittenen Stadien sollte eine möglichst komplette Resektion aller Tumormanifestationen erfolgen, um die Effizienz der adjuvanten systemischen und strahlentherapeutischen Maßnahmen zu verbessern. 8. Eine radikale Hysterektomie sollte beim Endometriumkarzinom Stadium II nicht durchgeführt werden.