Fragebogen Erstvorstellung/Zweitmeinung: Mammakarzinom

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1 Fragebogen Erstvorstellung/Zweitmeinung: Mammakarzinom Frauenklinik im Nationalen Centrum für Tumorerkrankungen Zertifiziertes Brustzentrum Nachname, Vorname: Geburtsdatum: Letzte Periode: Letzte Krebsvorsorge: Anschrift: Frauenarzt: Prof. Dr. med. A. Schneeweiss Sektionsleiter Gynäkologische Onkologie Nationales Centrum für Tumorerkrankungen NCT Gyn. Tumore Im Neuenheimer Feld Heidelberg Fon: / Fax: / Telefonnummer (Mobil und Festnetz): Kontaktperson: Vorausgeg. Schwangerschaften: Lebend geb. Kinder: Aborte: Sonstige Erkrankungen: Medikamente:

2 Allergien: Familiäre Anamnese (bitte Verwandtschaft sowie ggf. Linie mütterlich/väterlich eingeben): Brustkrebs: Eierstockkrebs: Andere gyn. Krebsarten: Sonstige Krebsarten: Operationen: Gynäkologische Operationen: Jahr: Art der Operation: Sonstige Operationen: Jahr Art der Operation: Allgemeinzustand (ECOG) - Bitte ankreuzen: 1. Gesund 1. Geringe Einschr. 2. Weniger als 50% Bettläg. 3. Mehr als 50% Bettläg. 4. Vollkommen pflegebedürftig Nikotin und/oder andere Genussmittel: Menopausen Status: Letzte Regelblutung: Hormonersatztherapie (Ja/Nein): Wenn ja, was? Wie lange? Port vorhanden ( Ja /Nein):

3 Hauptdiagnose: Seite: Stadium: ct, cn, M pt, pn ( / ),G, L, V, R, M (falls M1 Ort der Metastasierung eingeben, z.b. Knochen, Leber, Lunge, Hirn, Lymphknoten) Falls Z.n. neoadjuvante Chemotherapie (Chemotherapie vor der Operation) ypt, ypn, pcr (ja/nein) Immunhistologie: Stanze Östrogenrezeptor % oder IRS Progesteronrez. % oder IRS Her2/neu: CISH/FISH: pos. neg. nicht dgf Präparat (nach der Operation) Östrogenrezeptor % oder IRS Progesteronrez. % oder IRS Her2/neu: CISH/FISH: pos. neg. nicht dgf Ki67: % oder nicht durchgeführt Ki67: % oder nicht durchgeführt Bisherige Therapie: Falls eine Therapie erfolgt ist, bitte immer das Datum bzw. den Start- und Stopmonat angeben, z.b. Tamoxifen 02/ /2014 Datum Therapie bei Ersterkrankung Neoadjuvante Chemotherapie (vor der Operation): Ja / Nein Schema: Art der Operation: Chemotherapie nach der Operation (adjuvante Chemotherapie): Ja / Nein

4 Schema: Bestrahlung (Ja/Nein): Seite: links/rechts Art der Bestrahlung: Antihormonelle Therapie: Tamoxifen: Ja/Nein Aromatasehemmer: Ja/Nein, welche: Letrozol (z.b. Femara ), Exemestan (Aromasin ), Anastrozol (z.b. Arimidex ) Anti-Her2 Therapie: Ja/Nein Trastuzumab (Herceptin ): Ja/Nein Pertuzumab (Perjeta ): Ja/Nein Sonstige Antikörper: z.b. Bevazizumab Osteoprotektive Therapie: Ja/Nein Bisphosphonate z.b. Zoledronat (Zometa ): Denosumab (XGEVA ): Datum Therapien nach dem Rückfall wie Operationen, Bestrahlungen, medikamentöse Therapien (bitte chronologisch/ggf. ein Extrablatt verwenden):

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6 Bildgebende Diagnostik: 1. CT Befunde in den letzten 3-6 Monaten? a) CD vorhanden? Falls nein, bitte vom Radiologen anfordern, zum Termin mitbringen. b) Schriftliche Befunde vorhanden? Falls nein, bitte vom Radiologen anfordern. 2. MRT Befunde in den letzten 3-6 Monaten? a) CD vorhanden? Falls nein, bitte vom Radiologen anfordern, zum Termin mitbringen. b) Schriftliche Befunde vorhanden? Falls nein, bitte vom Radiologen anfordern. 3. Knochenszintigraphie Befunde in den letzten 3-6 Monaten? a) Schriftliche Befunde vorhanden? Falls nein, bitte vom Radiologen anfordern. 4. Tumormarker Kontrolle in den letzten 3-6 Monaten? a) Schriftliche Befunde Vorhanden? Falls nein, bitte vom Hausarzt/Facharzt anfordern und zum Termin mitbringen. Checkliste sonstige notwendige Dokumente: 1. Versicherungsnachweis 2. Aktueller onkologischer Arztbrief/Letzter Behandlungsbericht 3. Pathologische Befunde schriftlich 4. CT/MRT/Knochenszintigraphie/Ultraschall /Mammographie/Herzechographie Befunde schriftlich (nur Befunde von Untersuchungen aus den letzten 18 Monaten) 5. Bei relevante Nebenerkrankungen aktuelle Abklärungsbefunde (Kardiologie, Diabetologie, Orthopädie, usw.) 6. Bei aktuell voranschreitender Erkrankung (neue Metastasen, Rezidiv, etc.) vor dem Vorstellungstermin ein komplette Staging-Untersuchungen durchführen: CT Thorax/CT Abdomen/Knochenszintigraphie/(bei Hirnmetastasen auch)mrt Schädel /Tumormarker (CEA, CA15-3 bei Mammakarzinom/CEA, CA125, CA19-9 bei Ovarialkarzinom und sonstigen gynäkologischen Malignomen) CDs und schriftliche Befunde mitbringen. Bitte verstehen Sie, dass die Abgabe einer sinnvollen Zweitmeinung nur nach vollständiger Angabe der oben genannten/abgefragten Informationen möglich ist. Bei Unklarheiten oder ausstehenden Befunden wenden Sie sich bitte direkt an Ihren Frauenarzt, Hausarzt oder Radiologen. Bei der Vorstellung bei uns bringen Sie bitte das vollständig ausgefüllte Formular in elektronischer Form mit. Dies erleichtert uns die sofortige Erstellung eines Arztbriefes, den Sie unmittelbar nach der Vorstellung bei uns sofort mitbekommen! Bei fehlenden Informationen oder Dokumenten bitten wir um eine telefonische Kontaktaufnahme vor dem Vorstellungstermin.