Behandlungspfade Interdisziplinäres Onkologisches Zentrum Klinikum Ernst von Bergmann Potsdam. Mammakarzinom Stand Februar 2017

Transkript

1 Mammakarzinom Stand Februar 2017

2 Alle anderen Tastuntersuchung durch Arzt ab 30 Jahren jährlich Mammographie LJ alle zwei Jahre (Screening) Symptomlose Frau - BRCA 1/2 oder Rad 51c-Mutation - Nach Bestrahlung der Brustwand im Kindesalter - Heterozygotes Erkrankungsrisiko 20 % Tastuntersuchung ab 25. LJ halbjährlich Ultraschall LJ halbjährlich ab 50. LJ jährlich MRT LJ jährlich Mammographie ab 40. LJ jährlich LJ: Lebensjahr Federführend CÄ Prof. Dr. med. Fischer. PD Dr. Badakhshi;

3 Diagnostik bei neu aufgetretenen Befunden/Symptomen Neu aufgetretene Symptome/ Befunde < 40 Jahre Klinische Untersuchung Ultraschall Mammae/Axillae Ggf. Mammographie bds. Biopsie bei BIRADS IV oder V ( Sonostanze, VB oder MRT- Stanze) MRT wenn klinische, mammographische oder sonographische Diagnostik keine endgültige Diagnose erlaubt Radiologisch- Gynäkologische Konferenz 40 Jahre Klinische Untersuchung Mammographie bds. Ultraschall Mammae/Axillae Biopsie bei BIRADS IV oder V ( Sonostanze, VB oder MRT- Stanze) MRT wenn klinische, mammographische oder sonographische Diagnostik keine endgültige Diagnose erlaubt VB: Vakuumbiopsie Federführend CÄ Prof. Dr. med. Fischer. PD Dr. Badakhshi;

4 LIN: Lobuläre intraepitheliale Neoplasie LIN I/II Vorsorge LIN in der Biopsie ohne weiteres Korrelat Nur LIN I/II Tuko Vorsorge LIN III Offene PE LIN III oder DCIS Tuko Behandlung wie DCIS Invasives Karzinom Tuko Wie Mammakarzinom PE: Probeexzision DCIS: duktales Carcinoma in situ LIN I/II/III: Lobuläre intraepitheliale Neoplasie I., II., III. Grades TuKo: interdisziplinäre Federführend CÄ Prof. Dr. med. Fischer. PD Dr. Badakhshi;

5 Ductales Carcinoma in situ (DCIS) Erwartet <5cm Brusterhaltende Therapie Minimaler Resektionsrand 1mm, sonst NR Tuko Nachbestrahlung siehe Strahlentherapie DCIS bioptisch gesichert Mastektomie Tuko Nachsorge Tuko Erwartet 5cm Mastektomie mit SNB SNB: Sentinel node Biopsie DCIS: duktales Carcinoma in situ TuKo: NR: Nachresektion Federführend CÄ Prof. Dr. med. Fischer. PD Dr. Badakhshi; CA Prof. Dr, Maschmeyer

6 Staging bei gesichertem Mammakarzinom c/pt2 >c/pn0 Klinische Symptome und vor geplanter CTx Skelettszintigraphie Ultraschall Oberbauch/CT-Oberbauch CT-Thorax MRT Kopf bei Symptomen CTx: Chemotherapie Federführend CÄ Prof. Dr. med. Fischer. PD Dr. Badakhshi; CA Prof. Dr. Dr, Maschmeyer

7 Lokal begrenzt Stadium I/IIa Lokal fortgeschritten Stadium IIB, IIIA/B inflammatorisch BET möglich BET nicht möglich cn0 cn+ BET + SNB SNB Ablatio + SNB SNB Ggf. AD neoadjuvante CTx/ITx Bei N+ AD neoadjuvante CTx/ITx Adjuvante Systemtherapie BET + SNB/AD Ablatio + - LAD BET/ Ablatio +/- SNB/AD Ggf. adjuvante endokrine Therapie Ggf. adjuvante endokrine Therapie Adjuvante Systemtherapie Adjuvante endokrine Therapie Adjuvante RTx Adjuvante RTx Ggf. adjuvante RTx Ggf. adjuvante RTx Adjuvante RTx N a c h s o r g e fernmetastasiert palliative Systemtherapie ¹ BET: Brusterhaltende Therapie SNB: Sentinel node Biopsie ¹ Bei Vorhandensein von Oligometastasen (<3 Lokalisationen, jeweils < 3 cm in DM) eine lokale, nicht-invasive (RT) oder invasive Therapie diskutieren. AD: Axilladissektion RTx: Radiotherapie CTx/ITx: Chemotherapie/Immuntherapie (Chemotherapie und Antikörper gegen Her2) Federführend CÄ Prof. Dr. med. Fischer. PD Dr. Badakhshi; CA Prof. Dr, Maschmeyer

8 Operation der Brust BET Tumor palpabel? nein Bildgebungsgestützte DM Exstirpa tion/ TARP Präparatesonographie/ - mammographie Tumor nicht komplett erfasst Tumor komplett erfasst NR Mamma-Ca cm0 Inflammation Muskelinfiltration Ungünstige Tumor/Brustrelation RTx nicht vorgesehen nein ja Mastektomie Exstir pa tion Schn ellsch nitt BET: Brusterhaltende Therapie. RTx: Radiotherapie, CTx: Chemotherapie, ITx: Antikörper gegen HER. SNB: Sentinel node Biopsie LK: Lymphknoten Federführend CÄ Prof. Dr. med. Fischer. PD Dr. Badakhshi; CA Prof. Dr, Maschmeyer Rekonstruktion gewünscht ja Radiatio? nein ja R0 R1 Nachresektion bis R0 Sofortrekonstruktion mit Prothese Sekundäre Rekonstruktion mit Expander-/Prothese Sekundäre Rekonstruktion mit Lappen

9 Axilläres Staging cn0 INSEMA- Studie? SNB pn0 pn1 Alle Kriterien vorliegend: - pt1/2-1 oder 2 LK + - BET - RTx geplant - Systemtherapie ja nein Keine weiteren Maßnahmen pn2 Axilladissektion Mamma-Ca cm0 ycn0 SNB ypn0 Keine weiteren Maßnahmen cn+ Neoadjuvante CTx ± ITx Axilladissektion Level I und II ycn1 ypn1 Axilladissektion BET: Brusterhaltende Therapie RTx: Radiotherapie, CTx: Chemotherapie, ITx: Antikörper gegen HER2 SNB: Sentinel node Biopsie LK: Lymphknoten Federführend CÄ Prof. Dr. med. Fischer. PD Dr. Badakhshi;

10 Kriterien für die Indikation für die (neo-)adjuvante Systemtherapie, Luminal A und B Luminal A ER/PR + Her2 negativ Ki 67<14% pt1 oder2 pn0 (bis zu 2 LK) G1 Risiko niedrig Endokrine Tx Luminal B ER/PR + Her2 negativ Ki 67 >15% Luminal B ER/PR + Her2 + >5 mm Größe Risiko unklar: G2 pn0 Ki % Risiko hoch: Alter <30 Jahre G3 Ki 67 >30% cn+ Endopredict Low risk Endopredict High risk Neoadjuvant CTx + ITx Mammakarzinom (Neo)- adjuvante CTx Antihormontherapie + ITx Endokrine Tx ER/PR: Östrogen-/Progesteronrezeptor. CTx: Chemotherapie. HR: Hormonrezeptor. ITx: Antikörper gegen HER2 Federführend CÄ Prof. Dr. med. Fischer. PD Dr. Badakhshi; CA Prof. Dr. Dr, Maschmeyer

11 HR positives Mammakarzinom adjuvante endokrine Therapie prämenopausal 35 Jahre Tamoxifen 5-10 Jahre + OFS 2 Jahre >35 Jahre Tamoxifen 5-10 Jahre 1% ER/PR positive Zellen perimenopausal Tamoxifen 5 Jahre pn0, keine weiteren Risikofaktoren pn1/2 weitere RF¹ Letrozol 5 Jahre Niedriges Risiko: Alter 70 J., G1 pn0 und pt1 Tamoxifen 5 Jahre Standard Tamoxifen 2-3 Jahre AI 2-3 Jahre postmenopausal Lobuläres Ca, N+ oder G3 AI 2-5 Jahre Tamoxifen 2-5 Jahre KI gegen Tamoxifen AI 5-10 Jahre ER/PR: Östrogen-/Progesteronrezeptor. RF: Risikofaktor ¹(G3, Her2 positiv, Ki 67 >20%, pt 2).OFS: Ovarian Function Suppression. Ki: Kontraindikation. AI: Aromataseinhibiton. HR: Hormonrezeptor Federführend CÄ Prof. Dr. med. Fischer. PD Dr. Badakhshi; CA Prof. Dr, Maschmeyer

12 Triple negatives Mammakarzinom TNBC - Systemtherapie <5 mm Keine CTx nein TNBC 5-9 mm CTx nach RF ja pn0, >40 Jahre 4 x Epirubicn/Cyclophosphamid q 3w 12 x Paclitaxel weekly 10 mm CTx pn1-3 LK oder Alter 40 Jahre 4 x Epirubicin/Cyclophosphamid q 2w 12 x Paclitaxel weekly + Carboplatin AUC 1,5 q1w pn 4 LK 3 x Epirubicin q2w 3 x Paclitaxel q2w ->3 x Carboplatin q2w TNBC: triple negative breast cancer, LK: Lymphknoten. CTx: Chemotherapie. RF: Risikofaktoren: G3, Alter 70 Jahre, Ki67 20% Federführend CÄ Prof. Dr. med. Fischer. PD Dr. Badakhshi; CA Prof. Dr, Maschmeyer GAIN- Studie?

13 Luminal B - Chemotherapie KI gegen Anthrazykline 6 x Paclitaxel/Cyclophosphamid Luminal B: HR + Her2 Ki 67 >15 % Indikation zur CTX Keine KI gegen Anthrazykline pn0, >40 Jahre pn1-3 LK 4 x Epirubicn/Cyclophosphamid q 3w 12 x Paclitaxel weekly 4 x Epirubicin/Cyclophosphamid q 2w 12 x Paclitaxel weekly + Carboplatin AUC 1,5 q1w pn 4 LK 3 x Epirubicin q2w 3 x Paclitaxel q2w + 3x Cyclophosphamid q2w GAIN- Studie? LK: Lymphknoten.CTx: Chemotherapie. KI: Kontraindikation Federführend CÄ Prof. Dr. med. Fischer. PD Dr. Badakhshi; CA Prof. Dr, Maschmeyer

14 HER2 positives Mammakarzinom adjuvante Anti-Her2-Therapie pt1a pn0 Keine Anti-HER2- Therapie/ CTx HER2 positiv CTx neoadjuvant CTx + Trastuzumab + Pertuzumab OP Trastuzumab 1 J. Bei KI gegen Anthrazykline TCH + Trastuzumab 1 J. CTx adjuvant CTx¹ + Trastuzumab 1 J. J.: Jahr OP: Operation CTX:Chemotherapie ¹Ältere Patientinnen mit niedrigem Risiko (Tumor < 3 cm, pn0) können als CTX Paclitaxel 12 x q1w erhalten. KI: Kontraindikation; TCH: Docetaxel/Carboplatin/Trastuzumab ± Pertuzumab Federführend CÄ Prof. Dr. med. Fischer. PD Dr. Badakhshi; CA Prof. Dr, Maschmeyer

15 Primäre neoadjuvante medikamentöse Therapie Früherkennung Lokal fortgeschritten Primär inoperabel Inflammatorisch Ungünstiges Tumor- Brustverhältnis oder KI gegen primäre OP 2 Zyklen CTx ± Antikörper Regress? Restanze + Clipeinlage ja Nein CTx weiterführen ± Antikörper Wechsel auf Vinorelbine/ Capecitabine Regress? ja Weiterführung CTx Nein CTX:Chemotherapie OP: Operation. KI: Kontraindikation OP Federführend CÄ Prof. Dr. med. Fischer. PD Dr. Badakhshi; CA Prof. Dr, Maschmeyer

16 Bisphosponate/ Denosumab in der Adjuvanz cm0 Postmenopausale Patientin Knochendichtemessung + Vitamin D- Spiegelbestimm ung unauffällig Zoledronat i.v.4mg q6m Off label anbieten 2-5 Jahre Vitamin D 1000U/d Osteoporose Zoledronat i.v. 4 mg q6m Vitamin D 1000U/d RTx: Radiotherapie WK-Fraktur: Wirbelkörperfraktur Federführend CÄ Prof. Dr. med. Fischer. PD Dr. Badakhshi; CA Prof. Dr. Dr, Maschmeyer

17 Indikationen zur Radiotherapie nach Brusterhaltender Operation bei DCIS Duktales Carcinoma in situ Nach brusterhaltender OP Konventionelle RTX der Brust 25 x 2 Gy Low risk Keine Komedo-Nekrosen R0 > 1mm Registerprotokoll: Hypofraktionierte Bestrahlung der Brust 15 x 2,7 Gy Indikationen zur Radiotherapie nach Mastektomie bei invasivem MammaCA Nach Mastektomie Inkomplette Resektion pt4 pt1-3 und pn > 4 pt1-3 und pn1-3lk und < 50 Jahren pt1-3 und pn 1-3 LK und G3 oder L1, V1 Brustwand-RTX 25 x 2 Gy Relative Indikation: pt3 und pn0 und G3 oder L1 RTx: Radiotherapie, LAW: Lymphabfluß-Region. OP: Operation Federführend CÄ Prof. Dr. med. Fischer. PD Dr. Badakhshi; CA Prof. Dr. Dr, Maschmeyer

18 Indikationen zur Radiotherapie nach Brusterhaltender Operation Sehr niedriges Risiko Älter als 60 Jahre T1 (<2cm) G 1-2 HR pos Nodalnegativ Her2neu neg Ultrakurz-RTx 15 x 2,7 Gy 3 Wochen Niedriges Risiko Jahre T1, T2 (<3cm) G 1-2 HR pos Nodalnegativ Kurzzeit-RTx 15 x 2,7 Gy 5 x 2 Gy sequentieller Boost 4 Wochen Mittleres Risiko Älter als 40 Jahre T1-3 HR pos Nodalpositiv < 1-3 Oder Her2neu pos Konventionelle RTx 25 x (2,0 Gy + 0,25 Gy) als Simultan integrierter Boost 5 Wochen Hohes Risiko Jünger als 40 Jahre Oder Triple negativ Konventionelle RTx 25 x (2,0 Gy Gy) als Simultan integrierter Boost 5 Wochen RTx: Radiotherapie, Federführend CÄ Prof. Dr. med. Fischer. PD Dr. Badakhshi; CA Prof. Dr. Dr, Maschmeyer

19 Indikationen zur Radiotherapie nach Mastektomie bzw der LAW Nach Mastektomie Inkomplette Resektion pt4 pt1-3 und pn > 4 pt1-3 und pn1-3lk und < 50 Jahren pt1-3 und pn 1-3 LK und G3 oder L1, V1 Brustwand-RTx 25 x 2 Gy Relative Indikation: pt3 und pn0 und G3 oder L1 Ipsilaterale Supraclavicular -region pt4 und pn > 4 pt1-3 und pn > 4LK pt1-3 und pn + in Level III pt1-3 und pn1-3lk und < 50 Jahre pt1-3 und pn1-3 LK und G3 oder L1/V1 Wenn Axilla bestrahlt wird Supra-RTx 25 x 2 Gy Ipsilaterale Axillaregion Inkomplette Resektion ohne Resektion pt1-3 und pn > 4 LK, wenn < 8LK entfernt wurden relative Indikation: bei makroskop. Sichtbarem SentinelLK als Alternative zur OP Axilla-RTx 25 x 2 Gy Ipsilaterale Mammaria interna Region Medialer Sitz des Tumors und pt1-3 und pn+ in der Axilla Keine Indikation wenn Trastuzumab gegeben wird oder KHK> NYHA III oder Myokardinfarkt in vergangenen 24 Monaten Mammaria Interna -RTx 25 x 2 Gy RTx: Radiotherapie, LAW: Lymphabfluß-Region. OP: Operation Federführend CÄ Prof. Dr. med. Fischer. PD Dr. Badakhshi; CA Prof. Dr, Maschmeyer

20 Nachsorge und Früherkennung Federführend CÄ Prof. Dr. med. Fischer. PD Dr. Badakhshi; CA Prof. Dr. Dr, Maschmeyer

21 Nachsorge Weitere Angebote: - bei Aromatasehemmereinnahme, postmenopausaler Patientin: Knochendichtemessung. Weitere Therapie/ Monitoring je nach T-Wert - Bestimmung Vitamin D-Spiegel - Bei BMI 30: Ernährungsberatung - bei Polyneuropathie: Vibrationstraining - Alle: - Walking - Yoga - Entspannungsverfahren - Psychoedukative Gruppe - Komplementärmedizinische Sprechstunde - Akupunktur BMI: body-mass-index Federführend CÄ Prof. Dr. med. Fischer. PD Dr. Badakhshi; CA Prof. Dr. Dr, Maschmeyer

22 Lokoregionäres Rezidiv Lokoregionäres Rezidiv Histologisch gesichert Staging negativ operabel ja Ablatio Endokrine Tx Ggf. CTx Ggf. Anti-Her2-Therapie Nein RTx abwägen RTx: Radiotherapie.l CTx: Chemotherapie Federführend CÄ Prof. Dr. med. Fischer. PD Dr. Badakhshi; CA Prof. Dr, Maschmeyer

23 Fernmetastasen primäre Systemtherapie HR + HR + endokrine Tx ± Anti-HER2 Therapie Fernmetastasen Histologische Sicherung¹ HER2+ Anti-HER2 Therapie in Kombination mit CTx HR - ossär metastasiert Bisphosphonat/ Denosumab HR - CTx HR: Hormonrezeptor ¹ Bei Vorhandensein von Oligometastasen (<3 Lokalisationen, jeweils < 3 cm in DM) eine lokale, nicht-invasive (RT) oder invasive Therapie diskutieren CTx: Chemotherapie Federführend CÄ Prof. Dr. med. Fischer. PD Dr. Badakhshi; CA Prof. Dr, Maschmeyer

24 HR positives metastasiertes Mammakarzinom palliative endokrine Therapie prä-/perimenopausal Tamoxifen+OFS AI + OFS Fulvestrant + OFS 1% ER/PR positive Zellen nein Anastrozol Solar 1- Studie? Fulvestrant Exemestan + Everolimus Tamoxifen postmenopausal AI adjuvant? ja Therapiefreies Intervall 12 Monate Fulvestrant Exemestan + Everolimus Exemestan + Everolimus Fulvestrant Tamoxifen Solar 1- Studie? Therapiefreies Intervall >12 Monate Fulvestrant Tamoxifen Exemestan + Everolimus Tamoxifen Fulvestrant AI: Aromataseinhibiton. ER/PR: Östrogen-/Progesteronrezeptor. OFS: ovarian function suppression Federführend CÄ Prof. Dr. med. Fischer. PD Dr. Badakhshi; CA Prof. Dr, Maschmeyer

25 HER2 positives metastasiertes Mammakarzinom palliative Systemtherapie Her 2 + Therapiefreies Intervall 6 Monate TDM1 CTX möglich, nach Trastuzumab und Taxan- Vorbehandlung Therapiefreies Paclitaxel + Intervall >6 Monate Trastuzumab + Pertuzumab TDM1 2.Line CTX¹ + Trastuzumab Capecitabine + Lapatinib Lapatinib + Trastuzumab CTX nicht möglich HR positiv HR negativ AI + Trastuzumab Lapatinib + Trastuzumab TDM1 ¹ Capecitabine, Vinorelbin, Carboplatin HR: Hormonrezeptor AI: Aromataseinhibitor. CTX: Chemotherapie Federführend CÄ Prof. Dr. med. Fischer. PD Dr. Badakhshi; CA Prof. Dr. Dr, Maschmeyer

26 HER2 negatives metastasiertes Mammakarzinom palliative Chemotherapie Keine CTX als Vortherapie Paclitaxel ± Bevacizumab bei Hochrisiko¹ Anthrazyklin Capecitabin Gemcitabin Vinorelbin M1, HER2 - Anthrazyklin als Vortherapie Paclitaxel ± Bevacizumab bei Hochrisiko¹ Capecitabin Anthrazyklin und Taxan als Vortherapie Taxan- Re-challange Capecitabin ± Bevacizumab bei Hochrisiko Progress TNBC ja nein Carboplatin Eribulin Gemcitabin Vinorelbin ¹TNBC: triple negative breast cancer, Alter < 35 Jahre. CTX: Chemotherapie Federführend CÄ Prof. Dr. med. Fischer. PD Dr. Badakhshi; CA Prof. Dr, Maschmeyer

27 Ossäre Fernmetastasen Schmerzen Frakturgefahr Vertebroplastie Osteoplastie RTx Knochenmetastasen Bisphosphonat/ Denosumab Pathologische Fraktur Instabile WK-Fraktur Spinale Kompression OP RTx RTx: Radiotherapie WK-Fraktur: Wirbelkörperfraktur Federführend CÄ Prof. Dr. med. Fischer. PD Dr. Badakhshi; CA Prof. Dr. Dr, Maschmeyer

28 ZNS Metastasen Stereotaktische Bestrahlung ja Fraktionierte Bestrahlung ZNSmetastase Singulär? Resektion RTx des Tumorbettes Stereotaktische Bestrahlung nein 2-3 Metastasen Fraktionierte Bestrahlung Ganzhirnbestrah lung + boost >3 Metastasen Ganzhirnbestrahlung RTx: Radiotherapie Federführend CÄ Prof. Dr. med. Fischer. PD Dr. Badakhshi; CA Prof. Dr. Dr, Maschmeyer

29 Mammakarzinom Stand Februar 2017 (Alphabetische Reihenfolge) Herr Chefarzt Priv.-Doz. Dr. med. Badakhshi (RadioOnkologie) Federführend Frau CÄ Prof. Dr. med. Fischer (Gynäkologie) Herr Chefarzt Prof. Dr. med. Maschmeyer (Internistische Onkologie, Hämatologie)