Adjuvante Strahlentherapie

Transkript

1 Diagnostik und Therapie primärer und metastasierter Mammakarzinome Version D Adjuvante Strahlentherapie

2 Adjuvante Radiotherapie (RT) Versionen : Souchon / Blohmer / Friedrichs / Göhring / Janni / Möbus / Seegenschmiedt Version 2014: Souchon / Blohmer

3 Vorbemerkung In wenigen Stellungnahmen weichen die aufgrund der vorhandenen Evidenz erarbeiteten Empfehlungen der AGO von denjenigen der Fachgesellschaften der Radioonkologen (DEGRO und ARO) ab. Dies ist auf den Folien jeweils kenntlich gemacht. Gegenwärtig wird mit diesen Fachgesellschaften eine gemeinsame Empfehlung für das klinische Vorgehen erarbeitet.

4 Postmastektomie-Radiotherapie (PMRT)* der Thoraxwand >3 positive Lymphknoten 1a A positive Lymphknoten (abhängig vom Alter der Patientin) 1a A + T3 / T4 1a A ++ pt3 pn0 R0 (und keine zusätzl. Risikofaktoren) 2b B +/- R0-Resektionsstatus nicht erreichbar (invasives Ca.) 1a A + Nach primärer systemischer Therapie (NACT): Indikation basiert auf prätherapeutischem Stadium: Initiales Stadium vor PST (NACT): cn+, ct3/4a-d 2a A + Bei jungen Pat. mit hohem Rückfallrisiko 2b C ++ Verzicht auf RT bei ypt0 ypn0 nach PST (NACT) 3b C +/- Mit RT der supra-/infraklav. Lymphwege bei >3 ax. +Lnn. 1a A ++ Mit RT weiterer regionaler Lymphabflusswege (IM-LK) bei hohem Risiko / pn0 oder pn1-3 2a B +/- *Indikationen zur PMRT und regionalen RT bestehen 1a A ++ unabhängig von der Durchführung einer adjuvanten systemischen Therapie aktuell rekrutierende prospektive Registerstudie

5 RT nach brusterhaltender Operation (BEO) beim invasiven Karzinom Homogene perkutane RT der verbliebenen Brust (WBI) 1a A ++ Normo-/standardfraktionierte WBI 1a A + Hypofraktionierte WBI /+/- sequentieller Boost) 1a A ++ Boost-Radiotherapie (verstärkt die lokale Tumorkontrolle) 1a A + Dosis-Wirkungsbeziehung unabhängig vom Patientenalter 1b Absoluter Benefit abhängig vom Alter der Patientin 1b Boost-RT bei nodal negativen, endokrin beeinflussbaren, komplett resezierten Tumoren 3a C +/- Intraoperative Radiotherapie (IORT/IOERT) Als Boost-RT vor WBI 2a B + Als alleinige Radiotherapie IORT mit 50 kv (pt1, N0, G1-2, kein lobular-invasives Karzinom, R0, Alter>50 J, kein extensives DCIS, IORT während der ersten Operation, HR+) 1b B +* IOERT 1b B -* Brachytherapie als alleinige Radiotherapie Interstitielle Brachytherapie 1b B +/-* Intrakavitäre Ballon-Technik 1b C -* Empfehlungsgrad (GR) abweichend von dem der aktuellen DEGRO Leitlinie 2013/14 *Studienteilnahme empfohlen

6 Boost-RT nach BEO beim invasiven Karzinom Verbesserte lokale Tumorkontrolle 1b A + Alle Altersgruppen: LRR Reduktion (7-12%) 1b A + <40-jährige: LRR Reduktion (10-29%) 1b A ++ High grade invasives duktales Karzinom 2b A + Zusätzliche Boost-RT ohne Einfluss auf Überlebenswahrscheinlichkeit (10-Jahres-Daten) Keine verstärkten Nebenwirkungen bei hypofraktionierter WBI, wenn Boost nach WBI erfolgt Hypofraktionierte WBI + sequentieller Boost 1b B + Hypofraktionierte WBI + simultaner integrierter Boost 2b C +/-* Normofraktionierte WBI + simultaner integrierter Boost 1b B + Intraoperativer Boost + hypofraktionierte WBI 5 D -* *Studienteilnahme empfohlen

7 Radiotherapie der Axilla Tumorresiduen nach axillärer Dissektion 2b B ++ Sentinel-Lymphknoten negativ 1 B -- Axilladissektion nicht indiziert (z.b. bei positivem SLN; siehe Kapitel op. Therapie) 2a B - Extrakapsuläre Tumoraussaat (ECS) 2b B -- Axilläre Mikrometastasen oder isolierte Tumorzellen in regionalen Lymphknoten 3b B -- Anstelle einer indizierten axillären Lymphonodektomie bei positivem SLN 1 B +/- AMAROS trial

8 Radiotherapie der übrigen lokoregionalen Lymphabflussregionen RT der supra-/infraklavikulären Lymphregion: Level III befallen 1 B + Sofern RT der Axilla erfolgt 3b B + pn1a 1 A +/- pn2a 1 A ++ (p)n3a-c 1 A ++ Nach NACT (wenn prätherap. LK-Status positiv)* 3 C +/- RT der Axilla: Nach Axillaclearing der Level I + II 3b D - SNB - 4 D - Bei Kontraindikation oder Ablehnung eines suffizienten Axillaclearing 2aª B +/- RT der Mammaria-interna-Lymphabflussregion 1 B +/- Der jeweilige Anteil der RNI pro erfasster RT-Region (SCN vs. IMN) am verbesserten Outcome kann nicht differenziert werden **beachte Risiko-Nutzen-Relation der RT ªAMAROS trial

9 Radiotherapie der übrigen lokoregionalen Lymphabflussregionen RT der Mammaria-interna-Lymphabflussregion*: 1 B +/- N2b, N3b >pn1b (Befall der Mammaria-interna-LK, festgestellt durch SNB) pn1c pn3c 1 B +/- medialer/zentraler Tumorsitz, pn0 +/- Risikofaktoren 1 B +/- * RT des Mammaria-interna-Lymphabflusses kann Vorteile ergeben bzgl. Überleben (OS), Metastasen-freiem Überleben (DMFS) und lokoregionaler Tumorkontrolle (LRR) entsprechend aktuell publizierter RCT und einer Metaanalyse

10 Kombination systemischer Therapien mit simultaner Radiotherapie Trastuzumab simultan zur Radiotherapie 2b B + Tamoxifen simultan zur Radiotherapie 3b C + AI (Letrozol) simultan zur Radiotherapie 2a B +/-

11 Radiatio im Alter nach BEO Verzicht auf Radiotherapie in low risk, 1b A + wenn endokrine Therapie durchgeführt wird* Lokalrezidiv erhöht, kein Einfluss auf OS, Verminderung der Toxizität * 70 Jahre, pt1, pn0, rez. pos, G1-2, HER2neu negativ, Resektionsrand >1 mm