PSA active surveillance Psyche, Karzinom oder mehr?

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1 Institut für Hausarztmedizin IHAMB Medizinische Fakultät PSA active surveillance Psyche, Karzinom oder mehr? SFD Conference Basel Peter Tschudi

2 Wir sind alle Experten

3 PSA active surveillance Das Thema heute ist NICHT: Sinn und/oder Unsinn von PSA-Bestimmungen, rektale Untersuchung etc 10 von 100 PSA- Erhöhung 90 von 100 normales PSA 3 von 10 Prostatakrebs 7 von 10 KEIN Krebs 1 von 90 Prostatakrebs 89 von 90 KEIN Krebs

4 Zu spät Telly Savalas Frank Zappa Linus Pauling

5 Therapie Prostata-CA 3 Standard-Therapien: Radikale Prostatektomie Strahlentherapie active surveillance

6 Active Surveillance & Watchful Waiting Lebensqualität trotz Prostatakrebs erhalten Das Argument: Bei 80 Prozent der Männer mit einem erkannten Prostatakarzinom verursachen die Tumoren nur selten Symptome und würden in den ersten fünf Jahren nach der Diagnose nicht zum Tode führen. Das heißt, sie sind nicht sofort für eine Behandlung relevant. (2) Robert Koch-Institut in Zusammenarbeit mit dem Statistischen Bundesamt: Gesundheitsberichterstattung des Bundes. Heft 36, Prostataerkrankungen

7 Begriffe?? Aktive Überwachung Active Surveillance Active Monitoring Active Protection Prostata-CA bioptisch nachgewiesen. Regelmässige Kontrolluntersuchungen, mit denen sichergestellt werden soll, dass der Krebs nicht fortschreitet. Bei der aktiven Überwachung wird, falls der Krebs fortschreitet, eine Heilbehandlung angeboten. Beim abwartenden Beobachten müssen wiederholt PSA-Tests und Biopsien durchgeführt werden. Es kann eine Belastung sein, mit dieser Unsicherheit zu leben. Therapie -Option für bis zu 20-35% der entdeckten Tumore. Beim Watchful Waiting wird die Erkrankung erst dann und zwar palliativ (begleitend), nicht mehr kurativ (heilend) behandelt, wenn sie Symptome verursacht, z. B. Schmerzen durch Skelettmetastasen.

8 FH 1955 (1) 2005 Check up, 50j. subj. Zeichen von Prostatahyperplasie, Zystoskopie ob., PSA PSA langsam ansteigend, Pat. verdrängt erhöhte Werte 4 / 2009 PSA 8.5 Biopsie: 3 kugelschreiberspitzengrosse patholog. Veränderungen active surveillance : 2 Jahre zuwarten

9 FH 1955 (2) 3 / 2010 PSA Biopsien: alle neg. Diagnose: chron. Prostatitis, Ursache unklar keine Therapie möglich active surveillance : Kontrolle in 2-3 Jahren 4 / 2010 AB-Therapie 4 Wochen 5 / 2010 PSA 11.6 = 1 Woche nach Ende AB-Kur 8 / 2010 PSA nach 3 Monaten 12.2

10 FH 1955 (3) 12 /2010 PSA 12.1, Palpation ob., Prostata-Volumen 21ml Biopsie: 10 neg., 2 pos: eindeutiges Prostata-CA mit Perineuralscheideninvasion 2 / 2011 Totale Prostatektomie CA bds ca. 3.5 cm, LK ob., Gleason Score 7 CA re randbildend und Infiltration des periprostatischen Weichgewebes, Perineuralscheideninvasion 3 / 2011 PSA 0.1, adjuvante Nachbestrahlung 8 / 2011 PSA < 0.1, subj. beschwerdefrei!

11 Uff.

12 BM 1949 (1) 2004 Check up, 55j., PSA / 2006 PSA / 2007 PSA 8.3 active surveillance : Kontrolle in 2-3 Jahren Biopsie: eindeutiges Prostata-CA mit Perineuralscheideninvasion 5 / 2007 Totale Prostatektomie und Lymphadenektomie LK ob., Gleason Score 7 CA mit Infiltration des Resektatrandes, Perineuralscheideninvasion, Infiltration der Samenblasenbasis

13 BM 1949 (2) 2007/08 PSA postop. kontinuierlich ansteigend auf / 2008 adjuvante Nachbestrahlung 2 / 2009 PSA < 0.1, subj. beschwerdefrei 9 / 2009 Wärmegefühl am rechten Bein lateral am OS, sukzessive sich ausbreitend auf ganzes Bein, Lumbalregion, Genitale und Abdomen 11 / 2009 MRI LWS und Abdomen: ob. 12 / 2009 ständiges leichtes Kribbeln an allen Fingern der linken Hand

14 BM 1949 (3) 1 / 2010 MRI HWS und BWS: 1.5x1x1cm grosse Raumforderung auf Höhe von HWK4, intradural, extramedullär median und links paramedian bis nach lateral an den Spinalkanal, deutliche Kompression des zervikalen Rückenmarks auf der linken Seite und Rechtsverlagerung DD: Metastase Prostata-CA, Meningeom, Nervenscheidentumor? 2 / 2010 Radikale TU-Exstirpation durch Hemilaminektomie HWK links

15 BM 1949 (4) Schlussdiagnose: intradurales, extramedulläres Meningeom HWK 4/5 mit beginnendem Brown-Séquard-Syndrom 8 / 2011 PSA < 0.1, subj. beschwerdefrei!

16 Uff.

17 Fragen?? Active surveillance und rascher Anstieg des PSA? rel. junge Patienten??

18 Frage: Active surveillance bei raschem Anstieg des PSA? Prostata-CA und PSA-Velocity: Schneller PSA-Anstieg kein sicheres Screening-Kriterium und kein sicherer Hinweis auf ein Prostatakarzinom. Als Screening-Kriterium würde die "PSA-Velocity" zu einem deutlichen Anstieg der Biopsierate führen, ohne die Zahl der tatsächlich erkannten Karzinome zu erhöhen, warnen US-Epidemiologen im Journal of the National Cancer Institute... Andrew J. Vickers et al: An Empirical Evaluation of Guidelines on Prostate-specific Antigen Velocity in Prostate Cancer Detection. JNCI 2011; doi: /jnci/djr028 UpToDate 8/2011: We suggest not considering PSA velocity in deciding which men should be referred for biopsy!

19 Frage: active surveillance bei rel. jungen Patienten? Verbleibende Lebenserwartung:

20 Metastasenhäufigkeit p=0.03 Holmberg et al., N Engl J Med 2002; 347:781, 2002.

21 Radical prostatectomy vesus watchful waiting in early prostata cancer PLCO: Prostate, lung, colorectal and ovarian cancer screening trial

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24 Take home message 1 Unsicherheiten bleiben trotz grosser Studien bestehen!

25 Take home message 2 Die Vorteile des Screenings, die Entdeckung von aggressiven Tumoren bei oft noch jungen Patienten sollen beibehalten werden. Individualisiertes Screening und Therapie notwendig VOR der ersten PSA-Bestimmung!

26 Take home message 3 Das Gespräch! Die Active surveillance bietet für eine definierte Patientengruppe die Möglichkeit, eine radikale Therapie mit möglichen Nebenwirkungen hinauszuzögern. Bei Männern zwischen 50-60/65 Jahren ist die Active suveillance gut zu überlegen und mit dem Patienten intensiv zu diskutieren.