Prostatakarzinom lokal

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1 Prostatakarzinom lokal Sommersemester 2011 Dr. Tibor Szarvas Ph.D.

2 Prostatakarzinom - Epidemiologie - Erkrankungsfälle 2006 in Deutschland häufigste bösartige Tumorerkrankung - 26 % - Anstieg der jährlichen Erkrankungsrate zw : 200% - Sterbefälle zweithäufigste krebsbedingten Todesursache - 10 % Folie Autor Robert-Koch-Institut 2010

3 Prostatakarzinom - Epidemiologie altersspezifische Erkrankungsraten in Deutschland für 1980, 1990 und 2006 Je Alter in Jahren 5 Jahres-Prävalenz: Männer Folie Autor Robert-Koch-Institut 2010

4 Prostatakarzinom - Epidemiologie Ethnische Herkunft Inzidenz pro 100,000/Jahr Weiße (US) - 134,7 Schwarze US-Bevölkerung - 180,6 US-Chinesen - 46,0 Familiäre Häufung Relatives Risiko Vater mit Prostatakarzinom - 2,2 Bruder mit Prostatakarzinom - 3,4 mind. 2 erstgradige Verwandte - 5,1 Folie Autor

5 Latentes Prostatakarzinom Autopsiestudien Sakr et al und Franks et al Alter J J J J J. Inzidenz 27% 34% 29% 30% 40% Inzidentelles PCA bei Zystektomie Stamey et al Alter 66 Jahre n (inzidentelle PCA) 272 Anteil der Präparate ~ 38% Gleason Score < 7 ~ 80% Tumorvolumen < 0,2 ml ~ 80% Folie Autor

6 Latentes Prostatakarzinom Ein 50-jähriger Mann Risiko eines histologisch nachweisbaren PCa: - 42 % Risiko eines symptomatischen PCa: - 9,5 % PCa-bedingtes Sterberisiko: - 2,9 % Immer öfter werden klinisch insignifikante Prostatakarzinome detektiert und therapiert. Diese Patienten würden wegen der langsamen Progression ihrer Tumore eine Symptomatik nicht erleben. Ultimatives Ziel: nur die Patienten zu behandeln, die ein klinisch relevantes PCA haben Folie Autor

7 Früherkennung Erstuntersuchung: digitale rektale Untersuchung + PSA Beginn Ende 40 Jahre Lebenserwartung < 10 Jahre Intervall: PSA > 2 ng/ml: 1 Jahr PSA < 2 ng/ml: 2 Jahre Bildgebung ist für Früherkennung nicht geeignet! Folie Autor S3-Leitline zur Früherkennung, Diagnostik und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms, DGU 2009

8 Prostatakarzinom Früherkennung und Biopsie Biopsieindikation: PSA 4 ng/ml bei erstmaliger Bestimmung auffälliger Befund in der digital rektalen Untersuchung PSA velocity > 0,5 ng/ml/jahr Mindestens 6 aber eher 10-, oder 12-fach Stanzbiopsie empfohlen antibiotische Prophylaxe wird empfohlen lokale infiltrative Anästhesie vermindert das Schmerzempfinden Re-Biopsie innerhalb von 6 Monaten bei - high grade PIN (prostatic intraepithelial neoplasia) in mind. 4 Zylindern - ASAP (atypical small acinar proliferation) - suspektem PSA-Wert / -Verlauf Folie Autor Bootsma et al. Eur Urol 2008 Hergan et al. Urology 2007

9 Prostatabiopsie 66% 11% 23% PSA- Spezifität!!! Unauffällig (n=728) Prostatitis (n=125) Prostatakarzinom (n=262) Folie Autor Luboldt et al. 2001

10 Konsequenzen der PSA-basierten PCA Früherkennung - 2 deutlicher Inzidenzanstieg und milde Mortalitätssenkung Folie Autor

11 ERSPC European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer n PCA (14 J.) PCA-Tod Kontrollgruppe 99, (4,8%) 326 (0,33%) gescreente Gruppe 82, (8,2%) 214 (0,26%) Gesamt 182, Mortalitätsrate P = 0.04 Schröder et al. NEJM 2009 PSA-Früherkennung ab dem 7. J. Überlebensvorteil 1410 Männer müssen gescreent und 48 behandelt werden um 1 Leben zu retten Folie Ultimatives Ziel: nur Autor die Patienten zu behandeln, die ein klinisch relevantes PCA haben

12 Faktoren zur Risikoabschätzung klinisches / histopathologisches staging T0 T1 Kein Hinweis auf Primärtumor Klinisch inapparenter Primärtumor (nicht palpabel) T1a T1b T1c Inzidenteller Tumor: histologisch in 5% des Resektionsgewebes Inzidenteller Tumor: histologisch in > 5% des Resektionsgewebes Tumor identifiziert durch Nadelbiopsie bei erhöhtem PSA-Wert T2 Primärtumor beschränkt auf Prostata T2a T2b T2c Tumorbefall 50% eines Seitenlappens Tumorbefall > 50% eines Seitenlappens Tumorbefall beider Seitenlappen T3 Primärtumor überschreitet die Prostatakapsel T3a T3b Extrakapsulärer Tumor Tumor infiltriert die Samenblase(n) T4 Primärtumor ist fixiert oder infiltriert benachbarte Strukturen Folie Autor

13 Faktoren zur Risikoabschätzung Gleason score (min. 6 Biopsie) PSA-Velocity: ng / ml / Jahr PSA-Dichte: ng /ml /ml Prostatavolumen Marker: PCA3 Lymphknotenstatus Fernmetastasen Nomogramme Folie Autor

14 Prostatakarzinom - Ausbreitungsdiagnostik S3-Leitline: Patienten mit einem histologisch gesicherten Prostatakarzinom und einem PSA-Wert von > 10 ng/ml oder einem Gleason-Score 8 oder einer T-Kategorie ct3/4 oder Knochenschmerzen sollen eine Skelettszintigraphie erhalten Folie Autor Varca et al. EAU 2010

15 Prostatakarzinom (lokal begrenzt) Therapie Therapieoptionen Keine Therapie: Active surveillance Watchful waiting Lokale Therapie: Operation Radiatio Folie Autor

16 Active Surveillance vs. Watchful Waiting Active Surveillance Watchful Waiting Therapieziel Individualisierung Vermeidung Patienten Fit für kurative Therapie > 70 J. oder Lebenserwartung < 15 J. Monitoring PSA Kontrolle PSA unwichtig Therapieindikation PSADT Symptomatischer Progress Therapie Ansatz Kurativ Palliativ Folie Autor

17 Radikale Prostatektomie Folie Autor

18 N-Stadium Folie Autor

19 Radikale Prostatektomie offen laparoskopisch roboterassistiert Folie Autor

20 Komplikationen Inkontinenz 3% Erektile Dysfunktion 50% Folie Autor

21 Prognostischer Wert des ptnm-stadiums Progressionsfreies Überlebensrate (%) Folie Autor Jahre Hull et al. 2002

22 Watchful Waiting oder radikale Prostatektomie? Folie Autor Bill-Axelson et al. NEJM 2005

23 Bestrahlung als alternative der RadPE Perkutane Strahlentherapie (RT): alle Risikogruppen Niedriges Risiko: Mittleres Risiko: Hohes Risiko: Gy (A) Dosiserhöhung u/o zusätzliche hormonablative Therapie (B) zusätzliche (neo-)adjuvante hormonablative Th. für mind. 2-3 Jahre Risiken: - Zystitis, Kolitis - Inkontinenz - erektile Dysfunktion - kein histopathologisches Staging Folie Autor

24 Brachytherapie Low-dose Brachytherapie (LDR): permanent Iod-125 Palladium-103 High-dose Brachytherapie (HDR): kurzzeitig Iridium-192 Folie Autor

25 Therapiemonitoring PSA Active surveillance: 1 J. (3 6-12M), 2 J. (6 12M), >3 J. jährlich RPE: postoperative PSA > 0,2 ng/ml schneller Anstieg langsamer Anstieg Metastasen?? Rezidiv?? Strahlentherapie: PSA > 2 ng/ml über dem PSA-Nadir Rezidiv Knochenschmerzen / stark auffälliger PSA-Verlauf Bildgebung (Metastasen?) Folie Autor