Klinik für Urologie Universitätsmedizin Mannheim Heilig-Geist Hospital Bensheim

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1 Klinik für Urologie Universitätsmedizin Mannheim Heilig-Geist Hospital Bensheim Direktor: Univ.-Prof. Dr. med. Maurice Stephan Michel Das PSA steigt, die Biopsie ist negativ! Was nun? Selbsthilfegruppe Prostatakrebs Rhein-Neckar e.v. 01. Dezember 2015 Philipp Nuhn Krankenversorgung - Forschung - Lehre

2 Das PSA steigt, die Biopsie ist negativ! Was nun? Wie unterscheidet der Urologe eine BPS und eine Prostatitis von einem PCa? Wie behandelt man BPS und Prostatitis? Wie PCa?

3 Klinischer Fall 65-jähriger Patient aktueller PSA-Wert 17,1 ng/ml (Kontrolle: 16,7 ng/ml) Vorgeschichte: Z.n. 2 Stanzbiopsien (jeweils 12 Stanzen) 2009: PSA-Anstieg von 3,9 auf 4,5 ng/ml: negativ 2012: PSA-Anstieg auf über 10 ng/ml: negativ weiterer PSA-Anstieg seit 2012 Untersuchungsbefund: guter Allgemeinzustand, sehr sportlich kein Gewichtsverlust, keine Knochenschmerzen, keine Hämaturie DRU: asuspekt TRUS : 30 ccm Familienanamnese: negativ für PCa IIEF 25/25 Punkten IPSS 10/35 Punkten: milde Symptomatik

4 Steigendes PSA Negative Stanzbiopsie Dilemma: Risiko, signifikantes Prostatakarzinom zu spät zu diagnostizieren Risiko der Diagnose eines insignifikanten Prostatakarzinoms mit der Gefahr der Übertherapie Wahrscheinlichkeit für ein signifikantes Prostatakarzinom geringer in Patienten mit Z.n. Stanzbiopsie keine universell akzeptierte Grenzwerte in Bezug auf Patientenalter, Prostatavolumen, etc. Risiken der Stanzbiopsie

5 Prostataspezifisches Antigen (PSA) PSA (auch Semenogelase oder Kallikrein-3) physiologisches Sekretionsprodukt der prostatischen Ausführungsgänge Enzym (Serinprotease), deren Substrat das Protein Semenogelin-1 ist, dessen Spaltung den Samen, beim Mann dünnflüssig macht empfindlichste Parameter in der Diagnostik des Pca Gewebemarker

6 Prostataspezifisches Antigen Entdeckung durch T. Ming Chu und sein Laborteam 1979 am Roswell Park Memorial Institute in New York prostataspezifisch : Vorkommen in normalem, gutartig verändertem Prostatagewebe sowie in Tumorgewebe Monitoring und Screening PSA-Grenzwert von 4 ng/ml, 25 % der Patienten mit PCa Detektion von PCa bei unauffälliger DRU und TRUS

7 PSA und Krebs bei jedem PSA-Wert kann ein Karzinom vorliegen positiver prädiktiver Wert bei PSA-Werten zwischen 4 ng/ml und 10 ng/ml bei %, bei Werten über 10 ng/ml bei % bei zwei Dritteln der Tumoren in einem organbegrenzten Stadium steigt der PSA- Wert nicht über 10 ng/ml jeder fünfte Patient ein PSA unter 4 ng/ml, wobei ca. 40 % dieser Karzinome mit einem Gleason-Score über 6 als besonders aggressiv einzuschätzen sind EAU guidelines 2015

8 Steigendes PSA Ursache Verläufe PSA-Elevation durch BPH Inflammation Prostatakarzinom Prostatainfarkt (selten) unklare Ursachen Koexistenz BPH und/oder akute bzw. chronische Entzündung PSA-Elevation: persistierend hoch, allerdings stabil hoch, aber unstabil (z.t. mit starken Schwankungen) konstant steigend mit geringer Geschwindigkeit konstant steigend mit hoher Geschwindigkeit

9 PSA-Dynamiken BPH: Stabile oder langsam steigende PSA-Werte PSA-Velocity < 0,3 ng/ml/jahr Prostatakarzinom PSA-Velocity 1 ng/ml/jahr Carter et al. J Natl Cancer Inst 2006;98: Berger et al. Urology 2007;69:34 8 Prostatitis chronische asympt. Prostatitis mit ähnlichen Effekten auf Gesamt-PSA und freies PSA wie das Prostatakarzinom PSA-Erhöhung bei chronischer oder akuter Entzündung a.e. unstabil, auch ohne therapeutische Intervention (z.b. Antibiotikum) Reduktion des PSA-Wertes um 36,4 % (< 4 ng/ml) nach 4 Wochen Antibiose oder antiinflammatorischer Therapie Bozeman et al. J Urol 2002;167:

10 Steigendes PSA Negative Stanzbiopsie Erhöhung der Sensitivität für hochgradige Prostatakarzinome: - Wiederholungsbiopsie, ggf. mit Modifikationen zur Erhöhrung der Detektionsrate - extendierte Biopsie unter Einschluss der Transitionalzone oder der anterioren peripheren Zone - Saturationsbiopsie (transrektal oder tranperineal, bis zu 24 Stanzen) - Bildgebung-gesteuerte Biopsie Unklare Evidenzlage (keine Routineverfahren) hinsichtlich: - Sonoelastographie - Kontrastverstärkter Ultraschall - Computertechnische Verarbeitung von Ultraschallrohdaten (Histoscanning )

11 Systematische Stanzbiopsie der Prostata - Erhöhung der Detektionsrate um % bei der Re-Biopsie Ukimura et al. Eur Urol 2013

12 Steigendes PSA Negative Stanzbiopsie Erhöhung der Sensitivität für hochgradige Prostatakarzinome: - Wiederholungsbiopsie, ggf. mit Modifikationen zur Erhöhrung der Detektionsrate - extendierte Biopsie unter Einschluss der Transitionalzone oder der anterioren peripheren Zone - Saturationsbiopsie (transrektal oder tranperineal, bis zu 24 Stanzen) - Bildgebung-gesteuerte Biopsie Unklare Evidenzlage (keine Routineverfahren) hinsichtlich: - Sonoelastographie - Kontrastverstärkter Ultraschall - Computertechnische Verarbeitung von Ultraschallrohdaten (Histoscanning )

13 Indikation zur Re-Biopsie Intervall zur Kontrollbiopsie zwischen 6 und 12 Monaten PIN = Prostata-Intraepitheliale Neoplasie ASAP = atypische mikroazinäre Proliferation S3-Leitlinie Prostatakarzinom 2014

14 Re-Biopsie Indikationen zur Re-Biopsie nach negativer Biopsie: steigendes und/oder persistierend erhöhtes PSA tastsuspekte Prostata (Krebsrisiko 5-30%) ASAP (atypical small acinar proliferation) ausgedehnter Nachweis von High-Grade-PIN (multiple Stanzen, z.b. > 3) (Krebsrisiko ~ 30 %) wenige atypische Drüsen unmittelbar angrenzend an High-Grade-PIN (z.b. PINATYP) Krebsrisiko ~ 50 % isolierte High-Grade-PIN in 1 oder 2 Stanzen keine Indikation zur Re-Biopsie EAU guidelines 2015

15 MRT nach negativer Biopsie EAU guidelines 2015 S3-Leitlinie Prostatakarzinom 2014

16 MRT/TRUS-Fusionsbiopsie

17 MRT-gesteuerte Bioposieverfahren beim Prostatakarzinom

18 Klonaler Ursprung eines Hochrisikokarzinoms Haffner et al. J Clin Invest Nov;123(11):

19 Klonaler Ursprung eines Hochrisikokarzinoms Haffner et al. J Clin Invest Nov;123(11):

20 Weitere Marker PSA-Varianten Anteil freies PSA Prostate Health Index (PHI): Diagnostischer Bluttest, Kombination von freiem und Gesamt-PSA und einer weiteren PSA-Isoform, des [-2]pro-PSA (p2psa) 4Kscore: 3 PSA-Messungen (Gesamt, freies, intaktes PSA) und ein weiteres prostataspezifisches Protein, humanes Kallikrein 2 (hk2) PCA3-Test: Prostata-spezifischer Biomarker, detektierbar im Urinsediment, non-coding mrna EAU guidelines 2015

21 Re-Biopsie Daten ASAP: 42 bis 48 % der Patienten haben in der Kontrollbiopsie ein invasives PCa [112;113] High-Grade-PIN: 35 bis 47 % hatten in zwei Untersuchungen von 1995 und 2001 ein invasives PCa in der Kontrollbiopsie [112; 114] Systematischer Review neuerer Literatur: keine wesentlich höhere Rate invasiver Karzinome bei Kontrollbiopsie im Vergleich zu Patienten mit Rebiopsie nach benigner Diagnose [115] In 24,1 % der Fälle wurde im Median ein invasives Karzinom diagnostiziert [115]. Ausgedehnte High-Grade-PIN (invasives Karzinom in min. vier Gewebeproben): Risiko erhöht sich auf 39 %, Rebiopsie empfohlen (Retrospektive Fallserie) [116]. ASAP und High-Grade-PIN: Risiko mit 57 % deutlich erhöht [112]. Die Reduktion der invasiven Karzinome bei Rebiopsie in jüngerer Zeit wird auf die höhere Zahl von entnommenen Gewebeproben bei der Erstbiopsie zurückgeführt. Borboroglu et al. Journal of Urology 2001;166(3): Iczkowski et al. Urology 1998;51(5): Davidson et al. Journal of Urology 1995;154(4): Epstein. Journal of Urology 2006;175(3 Pt 1): Netto et al. Am J Surg Pathol 2006;30(9):1184-8