Individualisierte Resektionsstrategien bei gastroösophagealentumoren: Indikation, Technik/Invasivitätund Ergebnisse chirurgischer Therapie

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1 Individualisierte Resektionsstrategien bei gastroösophagealentumoren: Indikation, Technik/Invasivitätund Ergebnisse chirurgischer Therapie Ines Gockel Klinik für Viszeral-, Transplantations-, Thorax- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Leipzig, AöR GI-ONCOLOGY , Wiesbaden

2 Individualisierte Resektionsstrategien: Ösophaguskarzinom Transthorakale(TT) Ösophagektomie (GOLDSTANDARD) S3 -Leitlinie (2015) Porschen R, et al. Z Gastroenterol 2015 MIC, HYBRID oder ROBOTIK? TT: Linksseitenlage oder Bauchlage?

3 MIC-Ösophagektomie S3 -Leitlinie (2015) Porschen R, et al. Z Gastroenterol 2015

4 Resektionsausmaß MIC = offen AEG I / PECA mittl. 1/3 AEG II AEG II AEG III

5 abdominell thorakal Technik

6 Definitionen Technik abdominell thorakal Klassifikation thorakolaparoskopisch (TLSE) laparoskopisch oder Hand-assistiert thorakoskopisch transthorakal (TT) offen offen offen MIC transhiatal(th) laparoskopisch - MIE offen transhiatal(th) offen - offen MIE Laparoskopie + Thorakotomie laparoskopisch offen Hybrid Laparoskopie+VATS laparoskopisch thorakoskopisch cmie laparoskopische Inversions- Ösophagektomie (LIE) thorakoskopischassistiert(tse) (Ivor Lewis/ McKeown) laparoskopisch - MIE offen thorakoskopisch Hybrid

7 Phase II-Studie: ECOG 2202 Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) prospektiv, multi-institutional(17 Zentren) 3-Stage MIE oder Ivor Lewis MIE n=106 Pat. MIE (chirurg. Protokoll komplettiert bei n=95 / 91,3% Pat.) primärer Endpunkt: 30d-Letalität (2,1%) sekundäre Endpunkte: Komplikationen: 8,6% Anastomosen- Insuffizienz; Klinikaufenthalt: 9d; Lokalrezidiv 6,7% 3J-ÜL: 58,4% (95% CI: 47,7-67,6%) (medianes Follow-up: 35,8 Mo) Luketich JD et al., Ann Surg2015

8 Vergleiche 1.) MIE vs. offen 2.) Hybrid-MIEvs. offen 3.) MIE vs. OHE (Offen+Hybrid) 4.) TPE (ThoracoscopicProne Esophagectomy) vs. HIL (Hybrid-IvorLewis) 5.) Robotik vs. offen

9 PerioperativeErgebnisse: Metaanalyse und systematisches Review: cmie vs. offen Autor (Jahr) Studiendesign Tumorstadium Technik Bière (2012) RCT T1-3, N0-1, M0 cmie vs. offen Guo (2013) RCT k.a. cmie vs. offen (Bailey (2013) prospektiv T1-3, N0-1, M0 Hybrid-MIE (laparoskopischassistiert) vs. offen) Parameswaran (2013) prospektiv 0-III cmie vs. offen Maas (2014) RCT T1-3, N0-1, M0 cmie vs. offen XiongWL, et al.anz J Surg2015

10 Primäre Zielparameter Anzahl der Studien MIE Pooled Mean (95% CI) OP-Dauer (min) 5 334,5* (286,7; 382,3) Blutverlust (ml) 4 298,3* (197,7; 399,0) Anzahl res. LK (n) 4 19,3 (16,5-22,0) ICU-Dauer (d) 3 3,3 (3,2-3,4) Klinikdauer (d) 3 10,8* (7,9-13,7) Offen Pooled Mean (95% CI) 292,5* (244,8; 340,2) 606,1* (484,7; 727,5) 19,3 (17,9-20,7) 3,2 (3.1-3,3) 13,0* (9,8-16,2) *statistisch signifikanter Unterschied XiongWL, et al.anz J Surg2015

11 Sekundäre Zielparameter Morbidität: signifikant geringere postoperative Inzidenzan Pneumonien (P<0,001) und Recurrensparesen(P=0,026) bei der cmie ähnliche Inzidenz weiterer Komplikationen zwischen MIE und OE (Chylothorax, Lungenembolie, Anastomoseninsuffizienz, SSIsund chirurgischen Reinterventionen) (P>0,058) Letalität: kein signifikanter Unterschied zwischen MIE und OE bezüglich 30d- Letalität und Hospital-Letalität (P>0,445) XiongWL, et al.anz J Surg2015

12 cmievs. offen: Prospektiv-randomisierteStudie Time-trial Traditional invasive vs. minimally invasive esophagectomy: multicenter, open-label, randomised controlled (NL, SP, IT) 56 (konv.-offen) vs. 59 Pat. (cmie) NETHERLANDS TRIAL REGISTER: NTR TC 2452 Biere SSAY, et al. Lancet 2012

13 Primäres Outcome konv.-offen (n=56) MIC (n=59) P-Wert pulmonale Infektionen 2 Wo n=16 (29%) n=5 (9%) 0,005 pulmonale Infektionen gesamt Sekundäres Outcome n=19 (34%) n=7 (12%) 0,005 stat. Aufenthalt (d) 14 (1-120) 11 (7-80) 0,044 R0-Resektionsrate (%) n=47 (84%) n=54 (92%) n.s. entfernte LK n=21 (7-47) n=20 (3-44) n.s. 30d-Letalität n=0 (0%) n=1 (2%) n.s. Klinikletalität n=1 (2%) n=2 (3%) n.s.

14 Vergleiche 1.) MIE vs. offen 2.) Hybrid-MIEvs. offen 3.) MIE vs. OHE (offen/hybrid) 4.) TPE (ThoracoscopicProne Esophagectomy) vs. HIL (Hybrid-IvorLewis) 5.) Robotik vs. offen

15 Hybrid-MIE vs. offen: MIRO-Studie Clinical Trial NCT: Mariette C, et al. ASCO Presentation 2015 Briez N, et al.bmc Cancer 2011

16 MIRO-Studie: Design Mariette C, et al. ASCO Presentation 2015

17 Endpunkte Mariette C, et al. ASCO Presentation 2015

18 IntraoperativeErgebnisse Mariette C, et al. ASCO Presentation 2015

19 Primärer Endpunkt: Postoperative Morbidität Mariette C, et al. ASCO Presentation 2015

20 Grad II-IV Komplikationen nach 30 Tagen Mariette C, et al. ASCO Presentation 2015

21 Krankheitsfreies Überleben Mariette C, et al. ASCO Presentation 2015

22 Schlußfolgerung MIRO-Studie Mariette C, et al. ASCO Presentation 2015

23 MiyataK, et al.surgtoday2016

24 Single-Port VATS abdominell thorakal

25 Vergleiche 1.) MIE vs. offen 2.) Hybrid-MIEvs. offen 3.) MIE vs. OHE (Offen+Hybrid) 4.) TPE (ThoracoscopicProne Esophagectomy) vs. HIL (Hybrid-IvorLewis) 5.) Robotik vs. offen

26 MIE vs. OHE (Offen+Hybrid) Komplikation 90d-Letalität Morbidität gesamt -Major Komplikat. -Minor Komplikat. Anastomoseninsuff. Resp. Insuffizienz Pneumonie TVT / Lungenemb. MIE (n=104) n (%) 4 (3,9) 59 (56,7) 20 (19,2) 39 (37,5) 21 (20,2) 16 (15,4) 7 (6,7) 1 (0,9) MIE (n=104) R0-Resektionsrate OHE (n=68) n (%) 6 (8,8) 45 (66,1) 30 (44,1) 15 (22) 10 (14,7) 21 (30,8) 14 (20,5) 5 (7) OHE (n=68) 97,1% 94,1% P-Wert 0,19 0,28 <0,01 0,05 0,47 0,03 0,01 0,07 Palazzo F, et al. J Am CollSurg2015

27 Resultate: MIE vs. OHE (Offen+Hybrid) MIE (n=104) OHE (n=68) P-Wert Blutverlust (ml) LOS (d) R0-Resektion (%) Mediane Anzahl LK (Range) (97,1) 21 (3-57) ,5 64 (94,1) 10 (0-49) <0,01 <0,01 0,43 <0,01 MIE (n=104) n (%) Rezidive OHE (n=68) n (%) 21 (20,2) 20 (29,4) P<0,01 MIE OHE Palazzo F, et al. J Am CollSurg2015

28 Vergleiche 1.) MIE vs. offen 2.) Hybrid-MIEvs. offen 3.) MIE vs. OHE (Offen+Hybrid) 4.) TPE (ThoracoscopicProne Esophagectomy) vs. HIL (Hybrid-IvorLewis) 5.) Robotik vs. offen

29 Unterschiede zwischen Linksseiten-und Linksseitenlage Bauchlage Bauchlage bei der MIC-Ösophagektomie -Einlungenventilation notwendig gel. hilfreich -Airway-Management/ Möglichkeit der intraop. Bronchoskopie -Retraktion der rechten Lunge -Absaugen von Blut leicht notwendig oftmals notwendig (Blut im chirurgischen Sichtfeld) eher schwierig nicht notwendig gel. notwendig (Blut ventral, ausserhalb des Sichtfelds) -Anatomische Übersicht -Notfall-Konversion limitiertes Sichtfeld, oft situativeadaptation erforderlich leicht gute und stabile Übersicht, neue Perspektive schwieriger

30 3-Stage TPE (Thoracoscopic Prone Esophagectomy) vs. 2-Stage HIL (Hybrid Ivor Lewis) Propensity-Matched Comparative Analysis Reduktion des Selection Bias, nearest neighbour matching n=93 TPE vs. n=197 HIL; Matching1:1 Ratio unmatched matched Bonavina L, et al. Surgery 2016

31 TPE vs. HIL: OP-Ergebnisse TPE (n=80) HIL (n=80) P-Wert OR (95% KI) OP-Dauer (min) Blutverlust (ml) ICU-Dauer (d) LK gesamt (n) R0-Resektion (n) Kostaufbau (d) Re-Operation (n) LOS (d) Pulm. Kompl. (n) Anastomoseninsuffizienz(n) Hospital-Letalität (n) 30d-Wiederaufnahme (n) 330 ( ) 295 ( ) 3 (2-4) 32 (29-43) 72 (90) 9 (8-10) 6 (7,5%) 14 (11-19) 11 (13,7) 11 (13,7) 3 (3,7) 2 (2,5) Median, IQR 300 ( ) 300 ( ) 3 (2-4) 34 (28-45) 73 (91,2) 8 (7-10) 5 (6,2%) 13 (11-16) 9 (11,3) 10 (12,5) 2 (2,5) 3 (3,7) Median, IQR <0,01 0,08 0,9 0,68 0,22 0,18 0,77 0,11 0,64 0,82 0,68 0, ,55 (0,2-1,42) - 1,2 (0,36-4,08) - 1,25 (0,5-3,19) 1,11 (0,45-2,77) 1,42 (0,27-8,72) 0,71 (0,11-3,73) Bonavina L, et al. Surgery 2016

32 Vergleiche 1.) MIE vs. offen 2.) Hybrid-MIEvs. offen 3.) MIE vs. OHE (Offen+Hybrid) 4.) TPE (ThoracoscopicProne Esophagectomy) vs. HIL (Hybrid-IvorLewis) 5.) Robotik vs. offen

33 ROBOT-Trial Robotik-assistiertethorako-laparoskopischevs. offene transthorakale Ösophagektomie randomisiert-kontrolliert, monozentrisch Einschlußkriterien: ct1-4a, N0-3, M0; ECOG 0-2 n=112 Pat. (56+56) Primäre Zielparamenter: Gesamtkomplikationen Start: 1/2012 FU: 5 Jahre Van der SluisPC, et al. Trials 2012

34 Individualisierte Resektionsstrategien: Magenkarzinom Metaanalyse MIC vs. offene subtotale Magenresektion beim Karzinom Autor (Jahr) RCTs/NR CTs MIC/offe n OP-Dauer Anzahl LN Blutverlust Klinikdauer Morbidität Letalität Memon (2008) Chen (2009) Kodera (2010) Ohtani (2011) Zorcolo (2011) Vinuela (2012) 4 RCTs 6 RCTs 6 RCTs 5 RCTs 6 RCTs 6 RCTs/ 19 NRCTs Son T, et al. Gut Liver /80 323/ / / / / offen offen offen offen offen offen MIC MIC MIC MIC MIC MIC offen offen offen offen offen offen = = n.e. MIC = MIC = MIC das jeweils favorisierte Verfahren wird angezeigt = -> beide Verfahren gleichwertig n.e. = nicht evaluiert = = = = = = = = = =

35 Metaanalyse MIC vs. offene D2-Gastrektomie Disease-Free Survival Overall Survival Zou ZH, et al. World J Gastroenterol2014

36 Case Control-Studie n=2.041 konsekutive MIC-Gastrektomien beim Magenkarzinom Stadium MIC (%) offen (%) P-Wert 3-Jahres DFS Ia Ib IIa IIb IIIa IIIb IIIc 3-Jahres OS Ia Ib IIa IIb IIIa IIIb IIIc 68,7 95,7 92,8 82,6 77,9 68,8 50,2 30,7 71,2 97,0 93,0 86,4 78,8 70,2 54,3 33,8 61,4 95,5 95,0 78,0 75,5 62,2 53,4 35,6 62,6 98,5 97,0 80,0 77,9 64,3 54,4 36,8 0,001 0,545 0,205 0,228 0,354 0,189 0,311 0,344 <0,0001 0,360 0,107 0,106 0,421 0,210 0,903 0,763 LinJX, et al. PLOS ONE 2015

37 Multizentrische, prospektiv-randomisierte, kontrollierte Studien zur laparoskopischengastrektomiebeim fortgeschrittenen Magenkarzinom I MIC vs. offen KLASS 02 (NCT ) = Korean Laparoscopic Gastrointestinal Surgery Study(Phase III) JLSSG 0901 (CUMIN-CTR ) = Japanese Laparoscopic Gastric Surgery Study(Phase II/III) CLASS 01 (NCT ) = Chinese Laparoscopic Gastrointestinal Surgery Study(Phase III)

38 Multizentrische, prospektiv-randomisierte, kontrollierte Studien zur laparoskopischengastrektomiebeim fortgeschrittenen Magenkarzinom II Studie KLASS 02 JLSSG 0901 CLASS 01 Einschlußkriterien ct2, ct3, ct4a cn0-1 (inkl. LK Nr. 7) ct2, ct3, ct4a cn0-2 (exkl. bulky N2) ct2, ct3, ct4a cn0-3 (exkl. bulky LK) geplante Patientenzahl n=1.050 n=500 n=1.056 primäre Zielparameter sekundäre Zielparameter -3-Jahres DFS -früh-postoperative Komplikationen -Letalität Rekonvaleszenzindex -LQ -3-Jahres OS -Anastomoseninsuffizienzoder Pankreasfistel -DFS/OS -Anteil komplettierter MIC-Prozeduren -Anteil Konversionsrate -Morbidität -Anzahl LK -Anzahl Rezidive -3-Jahres DFS -Morbidität & Letalität -3-Jahres OS -3-Jahres Rezidiv- Muster -Rekonvaleszenz-Verlauf -inflammatorischeund immunologische Reaktion

39 Robotik (RG) vs. MIC (MIC-G) vs. offene Gastrektomie(OG) Metaanalyse: 12 Studien mit Pat.: intraop. Blutverlust: RG = MIC-G < OG OP-Dauer: RG > MIC-G / OG Anzahl Lymphknoten: RG = MIC-G = OG Morbidität & Letalität: RG = MIC-G = OG kein Unterschied zwischen subtotalen und totalen Gastrektomien hinsichtlich der Resultate RG vs. MIC-G vs. OG Zong L, et al. PLOS ONE 2014

40 DUTCH UPPER GI CANCER AUDIT ( ) Ösophagus-CA (n=2772) Magen-CA (n=2772) offen 68% 58% 50% 35% 96% 92% 74% 61% TT* 47% 60% 63% 69% MIC 31% 42% 50% 65% 4% 7% 26% 39% *TT=transthorakal -> bisher keine ( MIC )-Registerfür gastroösophageale Tumore in Deutschland

41 Zusammenfassung --Minimal-invasiveÖsophagus-und Magenresektionen sind sicher, zeigen zahlreiche Vorteile in der postoperativen Rekonvaleszenz und führen zu einer reduzierten Morbidität --Onkologische Langzeitresultate sind gleichwertig / evt. besser? als das offene Vorgehen -Einführen von (MIC)-Registernfür gastroösophageale Tumore in Deutschland -Weitere Optimierung der Patientensicherheit und chirurgischen Qualität

42 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit