Verzicht auf die Axilladissektion bei mehreren positiven Lymphknoten?

Transkript

1 Verzicht auf die Axilladissektion bei mehreren positiven Lymphknoten? PD Dr. Michael Knauer PhD Brustzentrum St. Gallen

2 IndikationenfürAxilladissektion2018 ( wieschon2017 ) Klinisch oder bildgebend positive Axilla Nicht-Z0011 Patientinnen 3 Wächterlymphknoten mit Makrometastasen Makrometastasen mit Kapselüberschreitung? 1-2 Makrometastasen (bei High Risk Tumorbiologie)?? pn1 ycn1

3 Axilladissektion und Mikrometastasen? IBCSG Patientinnen: T1-2, uni- oder multizentrisch, pn1mi Endpunkt: disease-free survival DFS Non-inferiority: HR <1.25 Galimberti et al., GS5-02

4 Axilladissektion und Mikrometastasen? IBCSG Galimberti et al., GS5-02

5 Axilladissektion und Mikrometastasen? IBCSG Galimberti et al., GS5-02

6 Axilladissektion und Mikrometastasen? IBCSG KEIN Unterschied bezüglich DFS und OS Niedrige Rate an axillären Rezidiven: 1.7% Keine Axilladissektion notwendig bei Patientinnen mit Mikrometastasen, auch nicht bei Mastektomie Nur 86 Patientinnen (9%) hatten eine Mastektomie Verzicht auf Axilladissektion bei Mikrometastasen ist STANDARD Galimberti et al., GS5-02

7 Axilladissektion und Makrometastasen? ACOSOG Z0011: 10-Jahres Update T1/2 + cn0 + Radiotherapie + Systemtherapie + 2 Makrometastasen Giuliano et al., JAMA 2017

8 Axilladissektion und Makrometastasen? ACOSOG Z0011: 10-Jahres Update T1/2 + cn0 + Radiotherapie + Systemtherapie + 2 Makrometastasen Niedrige Rate an Events nach 5 Jahren: 500 Todesfälle erwartet, nur 94 eingetreten (19%) 10% unbekannter Status des Sentinel Node 18% unbekannte Anzahl von Lymphknoten im Axilladissektat 166 Patientinnen (19%) lost to follow up 9% kein Rezeptorstatus, 25% kein Grading bekannt 41% nur Mikrometastasen: 38% vs. 45%, p=0.05: selection bias? 891 Pat. von 155 Zentren in 6 Jahren: = 1 Pat / Jahr / Zentrum Giuliano et al., JAMA 2011

9 Axilladissektion und Makrometastasen? ACOSOG Z0011: 10-Jahres Update T1/2 + cn0 + Radiotherapie + Systemtherapie + 2 Makrometastasen Aufgrund der Randomisierung waren diese Probleme wahrscheinlich in beiden Armen gleich verteilt Vielleicht positive Selektion von günstigen Stadien und Biologie? Schwedisches Krebsregister: 40% zusätzliche positive Non-Sentinel nodes vs. 28% in Z0011 Radiotherapie ersetzte die Chirurgie in vielen Fällen: Detaillierte RT Aufzeichnungen nur bei 228 Pat. (25%) Höhe der Tangente nur bei 142 Pat. aufgezeichnet (16%) 19% erhielten 3 Felder Radiotherapie Giuliano et al., JAMA 2011 Patil V et al., EBCC abstract 0382, 2016 Jagsi R et al., JCO 2014

10 AMAROS: Axilladissektion vs. Radiotherapie Donker et al, Lancet Oncol. 2014

11 Wie viel AMAROS war in Z0011?

12 Was ist mit 3 positiven Lymphknoten? SEER-Datenbank USA: T1-2 M0: 9521 Patientinnen > 3 positive LK: kein Unterschied bei OS und BCSS Subgruppe von genau 3 positiven LK: 92% vs. 85% BCSS, p=0.02 Multivariate Analyse von OS: HR 1.05 (n.s.) Diese Art Studien sollte für die Diskussion eines klinischen Standards nicht verwendet werden retrospektiv und Bias Können die Leitlinien nicht verändern...benötigen weitere prospektive Studien... Bonneau C et al., Eur J Surg Oncol 2015

13 Axilladissektion und Makrometastasen? cn0 pn1 1-2 Makrometastasen Keine Mastektomie Adäquate Systemtherapie Radiotherapie der Brust (und regionär?)

14 Axilladissektion und Mikro-oder Makrometastasen nach neoadjuvanter Chemotherapie? cn1 ypn1

15 Axilladissektion bei klinisch positiver Axilla? cn1 / pn1

16 Das ganze Spektrum von LK-Befall wird in klinischen Studien untersucht un0 pn1 (1-2) pn1 ypn1 SOUND INSEMA Posnoc China Z11 France Z11 Alliance A Senomac TAXIS

17 SAKK 23/16. Tailored AXIllary Surgery with or without axillary lymph node dissection followed by radiotherapy in patients with clinically node-positive breast cancer (TAXIS). A multicenter randomized phase III trial Coordinating investigator: Walter P. Weber Supporting coordinating investigator: Michael Knauer 17 SAKK 23/16_Breast Cancer_ PG_

18 SAKK 23/16 TAXIS: Stand der Dinge Phase III Studie der SAKK mit 1500 Patientinnen Budget für Start der Studie steht Protokoll finalisiert Internationale Partner nehmen teil: ABCSG und IBCSG Protokoll eingereicht bei Leitethikkommission in Basel Zentren: Schweiz 17, Österreich 10, Italien 6 und Ungarn 1

19 SAKK 23/16 TAXIS: Studienteam Coordinating investigator: Walter Weber Supporting CI: Michael Knauer Radioonkologie: Guido Henke und Daniel Zwahlen Medizinische Onkologie: Thomas Ruhstaller Pathologie: Simone Münst-Soysal Quality of Life: Karin Ribi Statistik: Stefanie Hayoz Project Manager SAKK: Marie-Aline Gerard

20 SAKK 23/16 TAXIS: Design Non-inferiority Studie: Targeted axillary surgery und Radiotherapie sind der Axilladissektion nicht unterlegen Endpunkte: 1. DFS QoL OS, BCSS, Lokalrezidive, regionäre Rezidive Morbidität (Lymphödeme, Bewegung etc.) Infektionen Radiotherapie-assoziierte Langzeitfolgen

21 SAKK 23/16 TAXIS: Einschlusskriterien Positive Lymphknoten (bildgebend oder klinisch) Bioptisch gesichert Primäre Karzinome oder isolierte Lokalrezidive Der am meisten verdächtige und biopsierte LK wird geclippt

22 SAKK 23/16 TAXIS: Ausschlusskriterien pn0 und ypn0 Stadium IV Klinisch N3 infra- und supraclaviculär, Mammaria interna LK Kontralaterales Mammakarzinom Vorherige Axilladissektion oder axilläre Radiotherapie Der Clip wird in der Präparatradiografie nicht dargestellt

23 Targeted axillary surgery Selektive Entfernung des geklippten Lymphknotens kombiniert mit Sentinelbiopsie Entfernung aller palpatorisch suspekter LK Jede Art der der Auffindung des geklippten LK ist erlaubt: Draht, Ultraschall, I125, Magnetische Clips, ROLL, Tattoo

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28 TAXIS -Herausforderungen Standardisierung Radio-Onkologie: Team: Guido Henke, Günther Gruber, Daniel Zwahlen, Kirsten Steinauer, Frank Zimmermann Umfrage unter SAKK Zentren 2016 Targeted Axillary Surgery: Alle Sentinel Lymphknoten und Clip-markierte Lymphknoten

29 TAXIS -Herausforderungen Translationale Subprojekte: Immunprofile von LK-Metastasen: M. Bentires-Alj Multigentests bei regionärer Metastasierung: M. Knauer Einladung für Projekte!!

30 Take Home Message Axilladissektion: mehr diagnostische als therapeutische OP SNB: vielleicht eine therapeutische OP bei limitiertem LK-Befall Verzicht auf Axilladissektion Standard bei Mikrometastasen cn0: Empfohlen bei 2 Makrometastasen: Z0011 pn1 ycn0: Option: Z1071 und Sentina

31 Herzlichen Dank

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