Akutes Abdomen. Prof Dr. K. Emmanuel OA Dr. Heck

Transkript

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2 Akutes Abdomen Prof Dr. K. Emmanuel OA Dr. Heck

3 Akutes Abdomen Der Begriff Akutes Abdomen ist eine durch Zeitnot diktierte vorläufige Bezeichnung für eine zunächst nicht exakt differenzierbare akute schmerzhafte Erkrankung der Bauchhöhle bis zu deren exakter klinischer Klärung Der Begriff Akutes Abdomen ist keine Diagnose!!!

4 Akutes Abdomen Das Akute Abdomen hat folgenden Symptomkomplex unterschiedlicher starker Ausprägung: 1. Akuter heftiger Bauchschmerz 2. Peritonitis 3. Störungen der allgemeinen Kreislauffunktion

5 Peritonitis ist ein lokales intraabdominelles Krankheitsgeschehen mit extraperitonealen Allgemeinreaktionen (abdominelle Sepsis) unterschiedlicher Schweregrade Der Begriff Peritonitis ist eine Diagnose!!!

6 Häufigkeit Akute Appendizitis 40 bis 50% Akute Cholezystitis 15 bis 20% Ileus 10 bis 20% Ulkusperforation 2 bis 5% Akute Divertikulitis 2 bis 5%

7 Klassifikation der Peritonitis 1. Primäre Peritonitis 2. Sekundäre Peritonitis 3. Tertiäre Peritonitis

8 Primäre Peritonitis Keiminvasion geht nicht von einem Hohlorgan aus Beispiele: 1. Hämatogene Peritonitis (vorwiegend Kinder) > Pneumokokkenperitonitis 2. Spontane Peritonitis (Risikopatienten) > Leberzirrhose, Immunsuppression 3. Iatrogene Peritonitis (besondere Formen) > Peritonealdialyse, intraperitonealer CTX

9 Sekundäre Peritonitis Keiminvasion geht von einem Hohlorgan aus Beispiele: 1. Durchwanderungsperitonitis (z.b. Ileus,Appendizitis) 2. Spontan (Hohlorganperforation) 3. Postoperativ (Anastomoseninsuffizienz) 4. Postinterventionell (n. Punktion) 5. Traumatisch (z.b. Stichverletzungen)

10 Tertiäre Peritonitis ohne Keimnachweis als Folge der antibiotischen Therapie nach primärer oder sekundärer Peritonitis

11 Einteilung nach Infektausbreitung lokale Peritonitis generalisierte / diffuse Peritonitis 1-4 Quadrantenperitonitis Rechter oberer Quadrant Rechter unterer Quadrant Linker oberer Quadrant Linker unterer Quadrant

12 Einteilung nach vorhandenem Sekret gallig serös fibrinös eitrig kotig hämorrhagisch

13 Appendix mit Abszess und lokaler Peritonitis

14 Peritonitis bei Bridenileus und Ischämie

15 Anastomoseninsuffizienz mit generalisierter Peritonitis

16 Peritonitis nach Sigmaresektion

17 Epidemiologie USA: Sepsisfälle pro Jahr Letalität 35% BRD: 7-10 % aller Laparotomien wg. Peritonitis Primäre Peritonitis 7-15 % Sekundäre Peritonitis Tertiäre Peritonitis

18 Postoperative Peritonitis Trotz hoher chirugischer und intensivmedizinischer Standards schwerwiegendes Krankeitsbild nach viszeralchirurgischen Eingriffen Inzidenz: 9-12 % Mortalität: %

19 Früher noch häufiger!

20 Symptome der Peritonitis UUAAAHHH

21 Symptome Lokale Symptome: Druckschmerzhaftes Abdomen Abwehrspannung ( Bretthartes Abdomen ) Paralytischer Ileus Systemische Symptome: Temperaturanstieg Hypotension, Tachykardie Tachypnoe Oligurie / Anurie Laborchemische Befunde: CRP, PCT, Leuozytose oder Leukopenie

22 Differentialdiagnose 1. Pseudoperitonitis - Diabetes mellitus -Urämie -Porphyrie 2. Pulmonale Prozesse - va. basal 3. Kardiale / Gefäß-Prozesse - Infarkt - mesenteriale Ischämien

23 Peritonitis / Sepsis Scores APACHE II MPI: Mannheimer Peritonitis Index

24 APACHE II Temperature ( C) Mean Arterial Pressure (mmhg) Heart Rate Respiratory Rate Serum HCO3-(mmol/L) Arterial ph Serum Sodium (mmol/l) Serum Potassium (mmol/l) Serum Creatinine Glasgow Coma Score Age Apache II Chronic Organ Insufficiency

25 MPI Risikofaktor: Punkte Alter > 50J 5P Weiblich 5P Organversagen 7P Malignom 4P Peritonitisdauer präop >24h 4P Herd nicht im Colon 4P Ausbreitung diffus 6P Exsudat klar 0P trüb-eitrig 6P kotig-jauchig 12P MPI < 20P => Letalität nahezu 0% MPI > 29P => Letalität > 50%

26 BONE Kriterien Klinischer Anhalt für Infekt + Hyper- oder Hypothermie Leukozytose oder Leukopenie Tachykardie Tachypnoe Hypotension Sind zwei dieser Kriterien erfüllt steht die Diagnose: Sepsis

27 Peritonitis Diagnostik Notfallabor Leukozyten CRP/PCT Retensionsparameter (Niere) Leberwerte (Leber) Blutgase (Lunge) Röntgen (Thorax/Abdomen) Freie Luft Ileus Sonographie Freie Flüssigkeit Verhalt Computertomographie Verhalt Anastomoseninsuffizienz

28 Freie Luft Röntgen

29 Freie Luft CT

30 Freies Metall?

31 Peritonitis Therapie Grundsätze: Selektion von Hochrisikopatienten praeoperativ Frühe Diagnose (Interleukin 18 und PCT) Sofortiger Therapiebeginn Focussanierung immer anstreben

32 Behandlungsstrategie Die drei Säulen der Peritonitisbehandlung: 1. Antibiotische Therapie (resistenzgerecht) 2. Intensivmedizin 3. Chirurgie/Intervention (Drainage)

33 PräklinischeTherapie Grundsatz: 1. Spitzes Bauchtrauma: FREMDKÖRPER BELASSEN! 2. Stumpfes Bauchtrauma: Stabilisierung A. Volumensubstitution B. Schmerztherapie C. Anfahren eines Krankenhauses mit Allgemein Chirurgie & CT

34 Antibiotische Therapie Grundsatz: wenn möglich resistenzgerecht! rasche bakteriologische Diagnostik Kalkulierte Antibiose: Mischflora deshalb Antibiose gegen gram -/+ Keime Cephalosporine der 3. Generation und Metronidazol Breitbandpenicilline mit Pseudomonadenwirkung + Betalactamaseinhibitoren Gezielte Antibiose: Nach Antibiogramm

35 Intensivmedizin Grundsatz: Aufrechterhaltung der Blutzirkulation und somit der Mikroperfusion der peripheren Organsysteme!!! Volumensubstitution (Zirkulation) Katecholamine (Zirkulation, CAVE!!!) Beatmung (Lunge) Hämofiltration (Niere) Substitution von Gerinnungsfaktoren (Leber) Diagnostische Funktion: Keimnachweis, Beobachtung Drainagesekrete, Vitalparameter, Entzündungsparameter

36 Chirurgische Therapie Grundsatz: Im Vordergrund muss immer die zeitnahe chirurgische Focussanierung oder die interventionelle Focusentlastung stehen! Prinzipien: 1. Ausschaltung der Keimquelle (Focussanierung) 2. Reduktion der intraperitonealen Keimzahl durch Lavage und Drainageneinlage

37 Chirurgische Therapie Verstopfen der Infektionsquelle Spülung des Peritoneums Drainage des Infektionsherdes Martin Kirschner 1928

38 Chirurgische Strategien 1. Relaparotomie On-Demand 2. Programmierte Relaparotomie 3. Kontinuierliche Spühlung 4. Offene Behandlung (Laparostoma)

39 Programmierte Relaparotomie Früher: als chirurgische Folgetherapie obligat Initiale Operation der Peritonitis Relaparotomie im 48 h-intervall Nachteile: zusätzliche Schwächung des Patienten durch OP-Trauma Vorteile: visuelle Kontrolle des Abdomens und Früherkennung von Komplikationen möglich Ausnahme: Stärkste Verschmutzung der Bauchhöhle Herdsanierung nicht sicher Second-Look-Op (Intestinale Durchblutung)

40 Relaparotomie On-Demand Heute: chirurgische Folgetherapie nicht obligat Fortschritte: Interventionellen Radiologie, Intensivmedizin, Antibiose und Verständnis der Entzündungskaskaden Initiale Operation der Peritonitis Relaparotomie nur bei klinischer Verschlechterung oder ausbleibender klinischer Besserung Nachteile: Exploration des Abdomens zur Kontrolle von Herdsanierung/Infektionsfolgen entfällt Vorteile: Weniger OP-Trauma, kürzere Intensiv-Verweildauer

41 .Mortality and morbidity of planned relaparotomy versus relaparotomy on demand for secondary peritonitis Lamme B, Boermeester MA, Belt EJ, van Till JW, Gouma DJ, Obertop H. Department of Surgery (G4-134), Academic Medical Centre, Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam, The Netherlands Br J Surg Dec;91(12):1653 Variable: P.R. R.O.D. KH-Mortalität: 36% 21% s. IPS: 18d 12d s. Beatm.-dauer: 14d 10d n.s. KH-Aufenthalt: 52d 49d n.s. CAVE:On Demand Strategie als chirurgische Folgetherapie stellt hohe Anforderungen an das postoperative Monitoring

42 Kontinuierliche Spülung Wird grundsätzlich nicht mehr eingesetzt Spülstraßenbildung ohne Effizienz Drainagebedingte Komplikationen Ausnahme: Nekrotisierende Pankreatitis Kompartmentbildung

43 Kontinuierliche Spülung

44 Offene Behandlung Nur noch in Ausnahmefällen bei drohendem abdominellen Kompartment Nachteile: Dünndarmfistel Bauchwandhernien Lange Intensivliegezeit

45 Offene Behandlung

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