Wie definiere ich meine Therapieziele in der antiinfektiösen Therapie?
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- Stefanie Schuster
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1 Wie definiere ich meine Therapieziele in der antiinfektiösen Therapie? Sven Pulletz Seite 1
2 Therapieziele? Keine unnötige Therapie 2014 Klinikum Osnabrück GmbH. All rights reserved. Seite 2
3 Therapieziele? Keine unnötige Therapie Kein verspäteter Therapiebeginn 2014 Klinikum Osnabrück GmbH. All rights reserved. Seite 3
4 Therapieziele? Keine unnötige Therapie Kein verspäteter Therapiebeginn Gezielte Therapie 2014 Klinikum Osnabrück GmbH. All rights reserved. Seite 4
5 Therapieziele? Keine unnötige Therapie Kein verspäteter Therapiebeginn Gezielte Therapie Ausreichende Gewebespiegel Keine Resistenzen 2014 Klinikum Osnabrück GmbH. All rights reserved. Seite 5
6 Therapieziele? Keine unnötige Therapie Kein verspäteter Therapiebeginn Gezielte Therapie Ausreichende Gewebespiegel Keine Resistenzen Keine Nebenwirkungen 2014 Klinikum Osnabrück GmbH. All rights reserved. Seite 6
7 Therapieziele? Keine unnötige Therapie Kein verspäteter Therapiebeginn Gezielte Therapie Ausreichende Gewebespiegel Keine Resistenzen Keine Nebenwirkungen Restitutio ad integrum Restitutio cum defectum 2014 Klinikum Osnabrück GmbH. All rights reserved. Seite 7
8 Ausgangslage Intensivpatient Lungenversagen Eitriges Trachealsekret Hypotension Tachykardie Fieber 38.5 ᵒC CRP 45 mg/dl PCT 4.2 ng/ml Noradrenalin 0.31 µg/kg/min 2014 Klinikum Osnabrück GmbH. All rights reserved. Seite 8
9 Ausgangslage 2014 Klinikum Osnabrück GmbH. All rights reserved. Seite 9
10 Ziel 2014 Klinikum Osnabrück GmbH. All rights reserved. Seite 10
11 Therapieziele? Keine unnötige Therapie 2014 Klinikum Osnabrück GmbH. All rights reserved. Seite 11
12 Ausgangslage Intensivpatient Z.n. Hemihepatektomie zweiter postoperativer Tag Fieber 38.5 ᵒC CRP 5 mg/dl PCT 1.2 ng/ml Noradrenalin 0.01 µg/kg/min MRSA 2014 Klinikum Osnabrück GmbH. All rights reserved. Seite 12
13 Ausgangslage Kolonisation oder Infektion 2014 Klinikum Osnabrück GmbH. All rights reserved. Seite 13
14 Ziel weit verfehlt 2014 Klinikum Osnabrück GmbH. All rights reserved. Seite 14
15 Postoperatives Fieber Wieviel Prozent aller postoperativen Patienten mit Fieber hat einen Infekt? A) 10 % B) 30 % C) 50 % D) 70% E) 90% 2014 Klinikum Osnabrück GmbH. All rights reserved. Seite 15
16 2014 Klinikum Osnabrück GmbH. All rights reserved. 16
17 Infektiöse Ursachen von Fieber auf der Intensivstation: Ventilator assoziierte Pneumonie Sinusitis Katheter-assoziierte Sepsis Urosepsis Primäre gram-negative Sepsis Clostridium difficile Enterocolitis Abdominelle Sepsis Wundinfektionen/OP-Gebiet Engel et al. Intensive Care Med 2007; 33: Klinikum Osnabrück GmbH. All rights reserved. Seite 17
18 Nichtinfektiöse Ursachen von Fieber % der Intensivpatienten entwickeln Fieber Zerebraler Insult Intrazerebrale Blutung Schädel-Hirn-Trauma Medikamentenentzug Darmischämien Pankreatitis Leberzirrhose Peritonealkarzinose Nebenniereninsuffizienz Hyperurikämie Hyperthyreose Tiefe Venenthrombosen Vaskulitiden Posttranfusionsfieber Postoperatives Fieber Medikamentenfieber Hämatom Neoplastisches Fieber Transplantatabstoßung Kontrastmittelreaktion 2014 Klinikum Osnabrück GmbH. All rights reserved. Seite 18
19 Postoperatives Fieber Maximale 27% aller postoperativen Patienten mit Fieber hat einen Infekt Baarone et al. J Trauma 2009; 67: Klinikum Osnabrück GmbH. All rights reserved. Seite 19
20 CRP Synthese in der Leber 6-10 h nach IL-6-Stimulation Referenzbereich: < 0,5 mg/dl Maximalwerte: faches des Normwertes HWZ im Blut: ca. 24h Vorteile: - Früherkennung einer Infektion (vor Mikrobiologie) - Unterscheidung viraler und bakterieller Infektionen - Überwachung von kranken Patienten Nachteile: - Wird bei allen Entzündungen gebildet 2014 Klinikum Osnabrück GmbH. All rights reserved. Seite 20
21 PCT Prohormon von Calcitonin Synthese durch verschiedene Zelltypen und Organe nach proinflammatorischer Stimulation Reaktionszeit: ca. 4h Referenzbereich: < 0,5 µg/l Vorteile: - Differentialdiagnose bakterieller versus viraler Infektion - Kein Anstieg bei Bagatellinfektionen und chronischen Entzündungen - Prognosemarker Nachteile: - kostenintensiv 2014 Klinikum Osnabrück GmbH. All rights reserved. Seite 21
22 Therapieziele? Keine unnötige Therapie Kein verspäteter Therapiebeginn Gezielte Therapie Ausreichende Gewebespiegel Keine Resistenzen Keine Nebenwirkungen 2014 Klinikum Osnabrück GmbH. All rights reserved. Seite 22
23 Pharmakodynamik Roberts, J. A., Lipman, J., Crit Care Med (2009) 2014 Klinikum Osnabrück GmbH. All rights reserved. Seite 23
24 Plasmaspiegel 2014 Klinikum Osnabrück GmbH. All rights reserved. Seite 24
25 Plasmaspiegel 2014 Klinikum Osnabrück GmbH. All rights reserved. Seite 25
26 Therapeutisches Drug Monitoring Was halten sie von therapeutischen Drug Monitoring? A) Sinnvoll wird verwendet B) Sinnvoll wird nicht verwendet C) Nie gehört D) Nicht sinnvoll E) Zu teuer 2014 Klinikum Osnabrück GmbH. All rights reserved. Seite 26
27 2014 Klinikum Osnabrück GmbH. All rights reserved. 27
28 Plasmaspiegel in der Sepsis! SIRS/Sepsis erhöhtes Herzzeitvolumen Kapillarleck veränderte Plasmaproteinbindung Organdysfunktion erhöhte Clearance erhöhtes Verteilungsvolumen verminderte Clearance niedrigere Plasmakonzentrationen höhere Plasmakonzentrationen! Roberts, J. A., Lipman, J., Crit Care Med (2009) 2014 Klinikum Osnabrück GmbH. All rights reserved. Seite 28
29 Therapeutisches Drug Monitoring (TDM) Problem: Inter- und intraindividuelle Abweichungen zwischen applizierter Dosis eines Medikaments und seiner klinischen Wirkung Messung von Arzneimittelkonzentrationen (Plasmaspiegel) Anpassung der Dosis, bis Plasmaspiegel im definierten Zielbereich 2014 Klinikum Osnabrück GmbH. All rights reserved. Seite 29
30 Therapeutisches Drug Monitoring Anfänge in den 1960er Jahren Messung der Plasmaspiegeln von Diphenylhydantoin Höhe der Spiegel korreliert mit: Klinik (Auftreten von Krampfanfällen) EEG (messbare epileptiforme Potentiale) Toxizität Bald darauf: Lithium, Digitalis, Theophyllin Hauptmotivation: Vermeidung von Überdosierungen und Toxizität 2014 Klinikum Osnabrück GmbH. All rights reserved. Seite 30
31 Glykopeptide und Aminoglykoside TDM flächendeckend verfügbar Nephro- und Ototoxizität, v.a. in Kombination Kommerziell verfügbare Analytik Automatisierte Probenverarbeitung zeit- und ressourcenschonend Toxizität war entscheidend für weite Verbreitung Effektivere Therapie durch zuverlässigeres Erreichen der Zielspiegel??? 2014 Klinikum Osnabrück GmbH. All rights reserved. Seite 31
32 ß-Lactame Große therapeutische Breite Kaum Toxizität, günstiges Sicherheitsprofil Verbreitete Ansicht: TDM daher nicht erforderlich Im Alltag enorm gebräuchliche Substanzgruppe Kalkulierte Inititaltherapie der Sepsis: Carbapeneme Ureidopenicilline (Acylaminopenicilline) Cephalosporine 3./4. Generation (Cefepim, Ceftazidim) 2014 Klinikum Osnabrück GmbH. All rights reserved. Seite 32
33 Optimale ß-Lactamkonzentration??? 100% t > MHK? 50% t > MHK? 40% t > 4x MHK? Taccone 2010: Schwere Sepsis und septischer Schock Ziel: Pip 50% t > 4x MHK, Mer 40% t > 4x MHK Meropenem: Ziel in 75% der Patienten erreicht Piperacillin: Ziel in 44% der Patienten erreicht Ceftazidim/Cefepim: 28 bzw. 16% Probleme: kleines Kollektiv (n=80), 4x MHK? Problemkeime mit hoher MHK sicher kritisch Taccone, F. S., Laterre, P. F., Dugernier, T. et al., Crit Care (2010) 2014 Klinikum Osnabrück GmbH. All rights reserved. Seite 33
34 TDM mit ß-Lactamantibiotika Individuelle Therapie Wahrscheinlich für septische Patienten hoch sinnvoll Ca. 30% der Unikliniken verwenden es Keine kommerziellen Tests verfügbar Preiswert 2014 Klinikum Osnabrück GmbH. All rights reserved. Seite 34
35 Therapieziele!!! Keine unnötige Therapie Kein verspäteter Therapiebeginn Gezielte Therapie Ausreichende Gewebespiegel Keine Resistenzen Keine Nebenwirkungen Restitutio ad integrum Restitutio cum defectum 2014 Klinikum Osnabrück GmbH. All rights reserved. Seite 35
36 VIELEN DANK FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT! 2014 Klinikum Osnabrück GmbH. All rights reserved. Seite 36
37 VIELEN DANK FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT! 2014 Klinikum Osnabrück GmbH. All rights reserved. Seite 37
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